BADANIA PRZY UDZIALE ZESPOŁU LECZENIA CHŁONIAKÓW

prowadzone są w ośrodku badań klinicznych PRATIA MCM KRAKÓW

clinical-2

CO MUSISZ WIEDZIEĆ O BADANIACH KLINICZNYCH?​

W ostatnich 10 latach jesteśmy świadkami rewolucji w leczeniu chłoniaków. Wiąże się ona z wprowadzeniem nowych leków, o alternatywnych do chemioterapii mechanizmach działania, które pozwalają przełamać oporność procesu nowotworowego na dotychczas stosowane leczenie.

Jeszcze w 2010 roku mogliśmy 80% chorych na chłoniaki oferować w NFZ leczenie zgodne z europejskim standardem. W chwili obecnej, chociaż nie leczymy gorzej, liczba ta spadła do 60%, ze względu na brak refundacji nowych leków, zarejestrowanych w ostatnich 10 latach przez EMA (European Medicins Agency, Europejska Agencja Leków). Chociaż nowe leki można kupić w polskich aptekach, ich wysoka cena (koszt miesięcznej terapii to 20 – 40 000 PLN) i konieczność przewlekłego stosowania w praktyce oznaczają brak ich dostępności.
W tym kontekście jedyną szansą nowoczesnego leczenia może być dla części Chorych udział w badaniach klinicznych, w których zarówno leki jak i procedury badania są finansowane poza NFZ. Ale może od początku. Zanim Państwo zdecydujecie się czy warto w nich wziąć udział, parę podstawowych informacji, by móc się w tym nowym świecie w ogóle odnaleźć.

W XXI wieku nikt nie prowadzi badań klinicznych bez odpowiedniego przygotowania. Od projektu badania do czasu leczenia pierwszego Chorego, mija co najmniej 1-2 lat. To czas wytężonej pracy, przygotowania protokołu badania, broszury badacza, zgody na udział w badaniu i innych dokumentów. Sam projekt badania jest efektem uzgodnień wielu specjalistów pracujących nad jego powstaniem, a następnie przedmiotem zewnętrznej, niezależnej oceny. 

 

Każde badanie musi być zaprojektowane zgodnie z zasadami tzw. dobrej praktyki klinicznej (ang. GCP – good clinical practice). Zgody na rozpoczęcie badania musi udzielić Komisja Etyczna - gremium, w skład którego wchodzą eksperci z różnych dziedzin. W przypadku badań wieloośrodkowych badanie jest oceniane równocześnie paręnaście lub nawet parędziesiąt niezależnie funkcjonujących Komisji Etycznych! W Polsce ostateczną decyzję wydaje CEBK - Centralna Ewidencja Badań Klinicznych, która weryfikuje się m.in. prawne aspekty, takie jak ubezpieczenie badania, kontrakty, kwestie związane z importem leku czy doświadczenie ośrodków, w którym ma być prowadzone. 

 

W czasie trwania badania, bezpieczeństwo chorych i efekty działań niepożądanych leków są na bieżąco monitowane, a w razie zauważenia niepokojących zdarzeń, badanie jest zakończone. 

Wszystkie leki i procedury diagnostyczne są dla uczestniczących w badaniu klinicznym Chorych nieodpłatne. Dotyczy to również leków nie finansowanych w ramach NFZ. 

 

Pacjenci nie otrzymują za udział w badaniach żadnego wynagrodzenia, choć często zwracane są im np. koszty przejazdu do ośrodka czy noclegu, w razie potrzeby wizyty trwającej więcej niż jeden dzień

Każde badanie kliniczne ma tzw. Sponsora, czyli instytucje odpowiedzialną za jego przeprowadzone. Sponsorem może być firma farmaceutyczna, uniwersytet lub np. międzynarodowa lub krajowa grupa badawcza (wtedy źródłem finansowania jest grant lub uzyskana na ten cel darowizna). Sponsor jako faktycznie zainteresowany dobrym wynikiem zaplanowanego przez siebie badania – dla zapewnienia bezstronności – zazwyczaj zleca nadzór nad jego prowadzeniem firmie CRO (ang. Clinical Research Organisation). Badania najczęściej są prowadzone na podstawie trójstronnych umów pomiędzy reprezentującą sponsora firmą CRO, ośrodkiem, który podejmie się organizacji leczenia chorych i głównym badaczem – lekarzem odpowiedzialnym za merytoryczny nadzór nad całym procesem terapeutycznym. 

 

Badania kliniczne są pracą zespołową, wymagają wszechstronnego wsparcia logistycznego i administracyjnego. Coraz częściej są prowadzone poza ośrodkami akademickimi, w dedykowanych do tego celu placówkach, które można zatrudnić wymaganą ilość niezbędnych specjalistów. 

 

Badania kliniczne z udziałem naszego Zespołu Leczenia Chłoniaków są prowadzone w Pratia MCM  Kraków (dawnym Małopolskim Centrum Medycznym) od ponad 20 lat. W tym czasie Pratia MCM Kraków stał się jednym z najważniejszych ośrodków prowadzących badania kliniczne u chorych z chłoniakami. Powstały pod kierunkiem Prof. Wojciecha Jurczaka zespół składa się ze specjalistów z 4 województw: Małopolskiego, Świętokrzyskiego, Podkarpackiego i Śląskiego. 

To zdanie wydaje się być proste i jasne, ale co ono naprawdę oznacza? 

 

Zgoda na udział w badaniu, jest de facto dokumentem informującym Chorego o celu badania, stosowanych metodach leczenia, ich efektach działań niepożądanych i wybranych aspektach prawnych. Pacjent musi ją przeczytać ze zrozumieniem, przed podpisaniem może oczekiwać od lekarza wyjaśnień - jest to właściwy czas do zadawania pytań i rozwianie wszystkich wątpliwości. Tyle w teorii. 

W praktyce zgody są trudnym dokumentem: część z nich pisana jest językiem dla Chorego niezrozumiałym, pozostałe, w których tłumaczy się w przystępny sposób terminologię medyczną i prawniczą są tak długie, że mało kto potrafi je przeczytać do końca. Ponadto każda zgoda zawiera opis wszystkich znanych już efektów działań niepożądanych stosowanych w badaniu leków, tak jak pisane małą czcionką ulotki informacyjne dołączane do tych kupionych w aptekach. Może to czasem przestraszyć pacjenta, ale jednak po pierwsze są to informacje potrzebne, z drugiej pacjent nie jest pozostawiony sam sobie i zawsze może pytać o każdy aspekt dokumentów.

 

Jak więc podjąć świadomą decyzję? 

 

Po pierwsze zazwyczaj znamy już dobrze lekarza, który proponuje nam udział w badaniu lub został on nam polecony jako niekwestionowany autorytet w swojej dziedzinie. Rozmowa na temat badania jest najlepszą formą informacji dostosowaną do indywidualnych potrzeb Pacjenta. Po drugie, tekst zgody można przed podpisaniem wziąć do domu, przeczytać w spokoju i sam podpis odłożyć na kolejne dni. Ponadto prowadzący badanie ma obowiązek wydania nam kopii już podpisanej zgody, więc zawsze możemy do niej wrócić. I tu może najistotniejsza informacja – Państwa zgoda może być w każdym momencie wycofana, bez podawania przyczyn, bez jakichkolwiek konsekwencji, ze skutkiem natychmiastowym. To nie jest umowa zakupu telefonu komórkowego czy abonamentu telewizji, gdzie jeszcze po odstąpieniu od niej ciążą na Państwu jakieś obowiązki, czy firmy oczekują dodatkowych wpłat. Co więcej lekarz prowadzący badanie dalej będzie Państwa leczył, choć oczywiście jedynie z zastosowaniem metod dostępnych w ramach NFZ. 

Najczęściej, do ośrodka badań klinicznych kieruje Państwa lekarz prowadzący dotąd wasze leczenie. W takim przypadku mają Państwo napisaną przez niego epikryzę podsumowującą dotychczasowe postępowanie i najważniejsze wyniki.

 

Zawsze jednak należy mieć przy sobie:

  • dokumenty potwierdzające rozpoznanie histopatologiczne
  • wszystkie karty wypisowe z pobytów w szpitalu. 
  • przydatna jest także lista zażywanych leków, z podaniem ich dawek i daty rozpoczęcia leczenia oraz informacja o tzw. chorobach towarzyszących. 
  • W większości badań, weryfikuje się wcześniej postawione rozpoznanie wysyłając tzw. bloczki parafinowe lub specjalnie przygotowane preparaty do konsultacji w tzw. "laboratorium centralnym”. Oznacza to konieczność wcześniejszego kontaktu z pracownią histopatologiczną, gdzie pierwotnie oceniano Państwa wycinki. Chociaż często robi to już w Państwa imieniu kierujący Was lekarz, samo odebranie i przywiezienie preparatów pozostaje zwykle po Państwa stronie.  

W pierwszych tygodniach po podpisaniu zgody na udział w badaniu musimy zweryfikować dostarczone informacje, potwierdzić rozpoznanie, sprawdzić czy nie chorują Państwo na inne choroby nowotworowe, czy nie mają Państwo wykluczających udział w badaniu infekcji wirusowe, określić stadium zaawansowania procesu, stan czynnościowy narządów wewnętrznych …. Dużo tego. Proszę nie traktować tego jako sprawdzanie Państwa Lekarzy, tak samo weryfikowani są chorzy, których prowadzimy sami od lat. 

 

Dlaczego przeprowadzane są tak szczegółowe badania?

Sponsor badania określa grupę chorych, których chce do niego włączyć, szczegółowo to definiując w tzw. „kryteriach włączenia” i „kryteriach wykluczających”. Większość z wyników musi być wysłana do – wspomnianych już wyżej – „laboratoriów centralnych”, co dodatkowo wydłuża okres „skriningu”. W badaniach klinicznych nie ograniczają nas kwestie budżetowe, odległe terminy badań obrazowych czy inne trudności, z jakimi borykamy się na co dzień w NFZ. W czasie jednej wizyty w ośrodku, mają Państwo wykonanych zwykle więcej badań niż w czasie parodniowej hospitalizacji. 

Przede wszystkim należy się bezpośrednio pytać o każde niezrozumiałe sformułowanie. Niewiedza może niepotrzebnie wzbudzać niepewność i zupełnie niepotrzebny niepokój. 

 

Rozwój nowego leku to kolejno badania 1, 2, 3, a czasem również 4 fazy. Lek - przed podaniem go u ludzi - przechodzi wiele testów potwierdzających jego efektywność i bezpieczeństwo, w warunkach laboratoryjnych, hodowli tkankowych i na zwierzętach. Nadchodzi jednak moment, w którym musi dojść do zastosowania go po raz pierwszy u ludzi. 

 

FAZA I

To właśnie badania 1 fazy, w których ustala się optymalną dawkę leku, obserwując jego efekty działań niepożądanych. To badania, w których biorą udział zdrowi ochotnicy, lub – w przypadku leków onkologicznych – osoby, u których wyczerpano inne dostępne możliwości leczenia. Bardzo rzadko będziemy Państwu proponować udział w badaniach fazy pierwszej, może z jednym wyjątkiem. Badaniem fazy 1 jest również sprawdzenie bezpieczeństwa skojarzonego stosowania już zarejestrowanych leków, o udowodnionej wcześniej skuteczności klinicznej. Takim przykładem było badanie, w którym proponowaliśmy możliwość leczenia akalabrutynibem (inhibitorem kinazy Brutona), wenetoklaksem (inhibitorem bcl-2) i obinutuzumabem, Pacjentom z chłoniakiem z komórek płaszcza. Dla każdego, kto zna te leki, brzmi to jak koncert życzeń. 

 

FAZA II

Badania fazy 2, to badania, w których każdy Pacjent dostaje lek badany. Optymalna dawka jest już wcześniej ustalona w badaniach fazy 1, znamy już najczęstsze (choć nie wszystkie) efekty działań niepożądanych (AE, ang – adverse events). W badaniach 2 fazy oceniamy skuteczność nowych leków w określonej sytuacji klinicznej, np. we wznowie / oporności na leczenie konkretnego podtypu chłoniaka. Badania 2 fazy, mogą się toczyć w wielu ośrodkach równocześnie (wtedy są to badania wieloośrodkowe). Decydując się na udział w badaniu 2 fazy musimy zdać się na doświadczenie lekarza, proponującego nam to leczenie. Możemy i powinniśmy zadać mu pytania, o skuteczności badanego leku w innych podtypach chłoniaka, o to czy cząsteczka jest np. nowszą (np. mniej toksyczną czy bardziej selektywną) wersją leku już zarejestrowanego. Ryzyko, które powinniście Państwo podjąć zależy od sytuacji klinicznej i rokowania. W razie oporności lub nietolerancji leków dotychczas stosowanych, udział w badaniu II fazy może stwarzać jedyną szansę na pokonanie choroby. W krajach takich jak Polska, gdzie znaczna część nowych leków nie jest refundowana, badania kliniczne 2 fazy mogą być jedyną możliwością ich udostępnienia. Dla przykładu w 2019 roku, leczyliśmy w Pratia-MCM, w ramach badań klinicznych ponad 300 Chorych inhibitorami kinazy Brutona (ibrutynibem i lekami bardziej selektywnymi, takimi jak akalabrutynib czy zanubrytynib) – w tym samym czasie NFZ zapewnił w Małopolsce te leki dla ok. 30 Pacjentów. 

 

FAZA III

Dobre wyniki badania 2 fazy nie są wystarczającą podstawą uznania nowego leku za postępowanie standardowe. W tym celu muszą być przeprowadzone badania 3 fazy – są to randomizowane badania wieloośrodkowe, w których bierze udział paruset lub nawet ponad tysiąc chorych. Randomizacja, oznacza losowy wybór pomiędzy najlepszym dotychczasowym sposobem leczenia i nową metodą postępowania. Może to oznaczać bezpośrednie porównanie leku starej generacji z nowym, może oznaczać dodanie badanego leku do dotychczasowego standardu. W tym drugim przypadku, używa się często placebo (tak by każdy z Pacjentów, poza leczeniem standardowym dostawał lek badany lub placebo). Tu jest właściwy moment by podkreślić, że w badaniach onkologicznych żaden Chory nigdy nie jest leczony wyłącznie placebo. Jak się ma do tego Polska rzeczywistość, w której standard leczenia nie jest u przynajmniej 1/3 chorych na chłoniaki refundowany w ramach NFZ?  Gdy w badaniu randomizowanym 3 fazy porównuje się europejski standard postępowania z leczeniem jeszcze bardziej nowoczesnym, każdy uczestnik badania jest na swój sposób zwycięzcą (połowa Chorych, jest leczona nierefundowanym przez NFZ standardem, druga, nową metodą postępowania, której skuteczność potwierdzono już wstępnie w badaniu fazy 2). 

 

FAZA IV

Badania fazy 4, toczą się po rejestracji leku, zwykle w celach marketingowych. Jest to – niestety coraz rzadziej stosowany przez firmy farmaceutyczne sposób edukacji lekarzy, by zdobyli z nowym lekiem własne doświadczenie.  

W momencie potwierdzenia, że Chory spełnia wszystkie kryteria włączenia przy braku kryteriów wykluczających, możemy rozpocząć leczenie. Pacjent jest szczegółowo informowany o jego przebiegu, sposobie zażywania leków i terminach kolejnych wizyt. Każdy z Pacjentów ma podany numer telefonu, pod którym może się skontaktować z lekarzem prowadzącym. Jest szczególnie ważne, by wcześnie zgłaszali Państwo pojawienie się wszystkich niepokojących objawów i informowali ośrodek prowadzący badanie o wizytach u lekarza, zleconych przez nich dodatkowych lekach czy przyjęciach do szpitala.

Badania kliniczne są prowadzone równocześnie w wielu ośrodkach, w których Pacjenci muszą być leczeniu w taki sam sposób. Przy braku ograniczeń finansowych, wykonuje się wszystkie, zalecane przez europejski standard badania laboratoryjne i obrazowe, co zazwyczaj oznacza częstsze wizyty niż u Pacjentów leczonych w NFZ.

To często podnoszona kwestia. Zaczynając od spraw oczywistych – w razie jakiegokolwiek zdarzenia mają Państwo prawo zgłosić się do należnej placówki NFZ i oczekiwać nieodpłatnej pomocy medycznej na ogólnych zasadach. Mają Państwo jednak obowiązek poinformować lekarza o udziale w badaniu klinicznym (w większości badań jest specjalna karta informująca a szczegółach, zwykle o wymiarach pozwalających ją bez problemu nosić w portfelu, razem z dowodem osobistym). To lekarz i administracja szpitala / przychodni decyduje o dalszym sposobie rozliczeń, w niektórych przypadkach obciążając sponsora badania klinicznego. W razie np. złamania nogi czy innego zdarzenia nie związanego z chorobą, którą leczymy w ramach badania, za Państwa leczenie będzie płacił NFZ. Podobnie wygląda np. leczenie infekcji czy przetoczenie masy erytrocytarnej lub koncentratu płytek krwi w razie sytuacji, gdy mają one związek z chorobą, a nie są skutkiem działania niepożądanego leku badanego. Biorąc udział w badaniu są Państwo dodatkowo ubezpieczeni, co pozwala na stosowanie wszystkich dostępnych metod (a nie tylko tych finansowanych w ramach NFZ), w razie wystąpienia działań niepożądanych związanych z stosowanym lekiem lub procedurami badania.

To nie wydaje się na pierwszy rzut oka oczywiste, problemu nie dostrzegają nawet Dyrektorzy niektórych ośrodków referencyjnych.

 

A więc od początku. W praktyce nie ma powszechnej dostępności leczenia onkologicznego, na każdym kroku mamy „kolejki”, czy listy oczekujących na leczenie. To problem, którego nie można w żaden sposób rozwiązać lokalnie, w pojedynczym, choćby najlepiej zorganizowanym ośrodku. Takie „idealne” miejsce padnie ofiarą własnego sukcesu, będzie jak magnes „przyciągać” jeszcze więcej Pacjentów. Rozwiązaniem problemu byłaby jedynie globalna poprawa sytuacji, w skali całego kraju, a do tego niestety daleko. Badania kliniczne toczą się ściśle wg protokołów zgodnych ze światowym standardem, tak by nie było żadnych różnic pomiędzy Pacjentem leczonym w USA, Niemczech czy Polsce, aby wyniki leczenia mogły być w pełni porównywalne. W placówce NFZ nie może być Pacjentów równych i równiejszych. Pacjentów, którzy czekają w kolejce na termin leczenia i badania oraz tych, których to nie obowiązuje. Chorych, dla których lekarz nie ma czasu i tych, dla których czas mieć musi. Pacjentów pod ścisłym nadzorem dedykowanej pielęgniarki i tych, którzy widzą je tylko w sytuacji, w której dzieje się z nim coś niepokojącego.

 

Nie oznacza to, że badań klinicznych nie można prowadzić w szpitalach klinicznych, czy innych instytucjach mających kontrakt z NFZ. Warunkiem jest jednak stworzenie odpowiedniej struktury, ośrodka badań klinicznych, który nie jest jedynie przybudówką administracyjną, ale faktycznym miejscem prowadzenia leczenia. Najlepiej w oddzielnym miejscu, zatrudniającym personel wyłącznie w celu, lub przy-najmniej po godzinach ich pracy dla NFZ. Tak by Pacjenci z badań nie konkurowali z tymi z NFZ ani o miejsce leczenia, ani o czas personelu.

 

Od lekarzy i pielęgniarek prowadzących badania wymaga się wielu dodatkowych czynności. Konflikt interesów jest więc więcej niż jednoznaczny. Zespół Leczenia Chłoniaków działający w Pratia – MCM, tworzą lekarze pracujący na co dzień w różnych placówkach w Krakowie, Rzeszowie, Kielcach, Katowicach, Gorlicach czy Często-chowie. Badania prowadzimy wspólnie w ośrodku, który nie ma kontraktu z NFZ.

Decyzja o udziale w badaniu klinicznym powinna być zawsze uzgodniona z lekarzem prowadzącym Chorego oraz na podstawie aktualnej dokumentacji medycznej wraz z informacją przekazaną przez lekarza do zespołu kwalifikującego. 

Poniżej znajduje się  – zgodna z obowiązującymi przepisami dotyczącymi badań klinicznych – lista tytułów badań podzielona wg jednostki chorobowej. Wszystkie badania z listy prowadzą aktualnie rekrutację chorych.

Jeśli po zapoznaniu się z informatorem dotyczącym przebiegu badań klinicznych, bierzesz pod uwagę gotowość do podjęcia leczenia w ramach badań – weź ze sobą listę rekrutujących badań na kolejną wizytę u swojego lekarza prowadzącego. Lekarz wyjaśni Ci, czy badania z tej listy mogą obejmować Ciebie. Na tej podstawie zapraszamy do kontaktu.

Print Friendly, PDF & Email

Poznaj Autora:

prof. Wojciech Jurczak
spec.hematolog, spec.chorób wewnętrznych

Od 2007 roku zajmuje się prowadzeniem badań klinicznych we współpracy z Pratia – MCM Kraków, gdzie jako główny badacz i koordynator krajowy wziął udział w rejestracji 12 z 15 wprowadzonych w tym czasie na świecie innowacyjnych leków w terapii chłoniaków. Jest autorem i współautorem ponad 100 publikacji o zasięgu międzynarodowym. Jest konsultantem medycznym Europejskiej Agencji Leków (EMA).

WIĘCEJ