GRUPA WSPARCIA - ANKIETA NR 1 - Pokonaj Chłoniaka

KWESTIONARIUSZ PODSTAWOWY

Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety, której celem jest ocena nasilenia lęku przed nawrotem. Twoje odpowiedzi są objęte tajemnicą.

Na każde z pytań odpowiedz na podanej skali.

3. Określ, jak często w ciągu ostatniego tygodnia robiłaś/robiłeś daną rzecz w celu poradzenia sobie z zamartwianiem się o nawrót choroby. Każdej możliwości proszę przypisać liczbę na skali.

4. Określ, jak często w ciągu ostatniego tygodnia unikałaś/unikałeś danej sytuacji w celu zapobieżenia zamartwiania się o nawrót choroby. Każdej możliwości proszę przypisać liczbę na skali.

Inne, jakie?

5. Poniżej podano różne myśli, jakie przychodzą ludziom do głowy na temat zamartwiania się. Określ, jak bardzo jesteś przekonana/przekonany o ich prawdziwości, przypisując każdej z nich liczbę na skali.

KWESTIONARIUSZ MONITORUJĄCY NASTRÓJ
Niniejszy kwestionariusz ma na celu zrozumienie, jak się czujesz. Należy przeczytać każdy poniższy punkt i zaznaczyć odpowiedź, która najbardziej odpowiada uczuciom, jakie żywiłeś/aś w ciągu ostatnich 7 dni. Nie zastanawiaj się zbyt długo nad odpowiedziami.

Czuję się napięty/napięta.*

bardzo często

często

czasami

nigdy

Nadal cieszą mnie rzeczy, które kiedyś mnie cieszyły.*

zdecydowanie tak samo

nie tak bardzo jak kiedyś

tylko trochę

prawie wcale

Mam uczucie jakiegoś strachu, jak gdyby miało wydarzyć się coś okropnego.*

zdecydowanie tak i bardzo mocno

tak, ale niezbyt mocno

trochę. ale nie martwię się tym

wcale

Potrafię się śmiać i dostrzegać zabawną stronę sytuacji.*

tak samo jak kiedyś

nie tak bardzo jak kiedyś

zdecydowanie mniej niż kiedyś

wcale

Nachodzą mnie niepokojące myśli.*

prawie zawsze

często

czasami

prawie wcale

Jestem pogodny/pogodna.*

nigdy

rzadko

czasami

prawie zawsze

Mogę posiedzieć spokojnie i czuję się zrelaksowany/zrelaksowana.*

zdecydowanie tak

często

rzadko

nigdy

Czuję się jak na zwolnionych obrotach.*

prawie zawsze

bardzo często

czasami

nigdy

Odczuwam jakiś nieokreślony strach, coś w rodzaju ściskania w żołądku.*

nigdy

czasami

często

bardzo często

Tracę zainteresowanie swoim wyglądem.*

zdecydowanie tak

nie dbam o siebie tak jak powinienem/powinnam

być może nie dbam o siebie tak jak powinienem/powinnam

dbam o siebie tak jak zawsze

Czuję się niespokojny/niespokojna i nie mogę sobie znaleźć miejsca.*

w bardzo dużym stopniu

w dużym stopniu

tylko trochę

wcale

Z radością wyczekuję różnych rzeczy.*

tak samo jak zawsze

raczej mniej niż kiedyś

zdecydowanie mniej niż kiedyś

prawie wcale

Nagle nachodzi mnie uczucie paniki.*

bardzo często

często

rzadko

nigdy

Potrafię cieszyć się dobrą książką. radiem albo programem telewizyjnym.*

często

czasami

rzadko

bardzo rzadko

KWESTIONARIUSZ SAMOOCENY CZ 1.
Poniżej podano szereg twierdzeń, przy pomocy których ludzie opisują samych siebie. Przeczytaj każde z tych stwierdzeń a następnie zaznacz odpowiedz, aby wskazać jak czujesz się właśnie teraz tj. w tym momencie. Nie ma dobrych i złych odpowiedzi. Nie poświęcaj zbyt wiele czasu poszczególnym twierdzeniom. Podawaj odpowiedzi, które najlepiej opisują to, co czujesz.

Jestem spokojny/spokojna.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Czuję się bezpiecznie.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem napięty/napięta*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem rozżalony/rozżalona.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Czuję się swobodnie.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem przygnębiony/przygnębiona.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Martwię się, czy nie stanie się coś złego.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Czuję się wypoczęty/wypoczęta.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Odczuwam niepokój.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jest mi dobrze.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Czuję się pewny/pewna siebie.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem zdenerwowany/zdenerwowana.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem roztrzęsiony/rozstrzęsiona.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem „podminowany"/"podminowana".*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem odprężony/odprężona.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem zadowolony/zadowolona.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem zmartwiony/zmartwiona.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Czuję się nadmiernie podniecony/podniecona.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem radosny/radosna.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jest mi przyjemnie.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

KWESTIONARIUSZ SAMOOCENY CZ 2.
Poniżej podano szereg twierdzeń, przy pomocy których ludzie zwykle opisują samych siebie. Przeczytaj każde z tych twierdzeń, a następnie zaznacz odpowiednią odpowiedź, aby wskazać, jak się zazwyczaj czujesz. Nie ma odpowiedzi dobrych i złych. Podawaj odpowiedzi, które jak Ci się wydaje, najlepiej opisują jak się na ogół czujesz.

Jest mi przyjemnie..*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Szybko się męczę.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Chce mi się płakać.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Chciałbym być tak szczęśliwy jak inni.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Tracę na tym, że nie umiem się wystarczająco szybko decydować.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Czuję się wypoczęty.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem spokojny i opanowany/spokojna i opanowana.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Czuję, że przeciwności tak się piętrzą, że nie potrafię ich przezwyciężyć.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Za bardzo martwię się czymś co w gruncie rzeczy nie jest ważne.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem szczęśliwy/szczęśliwa.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem skłonny/skłonna brać wszystko zbyt poważnie.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Brak mi pewności siebie.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Czuję się bezpiecznie..*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Staram się nie zauważać kryzysów i trudności.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jest mi smutno.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem zadowolony / zadowolona.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jakaś nieważna myśl chodzi mi po głowie i dręczy mnie.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Przeżywam rozczarowania tak dotkliwe, że nie mogę przestać o nich myśleć.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Jestem osobą zrównoważoną.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

Staję się napięty lub rozdrażniony/napięta lub rozdrażniona, gdy myślę o swoich niedawnych kłopotach.*

zdecydowanie nie

raczej nie

raczej tak

zdecydowanie tak

KWESTIONARIUSZ JAKOŚCI ŻYCIA

2. Jak oceniasz stan swojego zdrowia w porównaniu z analogicznym okresem ubiegłego roku?*

3. Poniżej wymieniono w punktach czynności wykonywane zazwyczaj w ciągu dnia. Czy aktualnie Twoje zdrowie ogranicza Twoje możliwości ich wykonania? Jeżeli tak, to jak bardzo?

Czynności wymagające energii, takie jak: bieganie, podnoszenie ciężarów, uczestniczenie w sportach wymagających dużego zaangażowania.*

bardzo ogranicza

trochę ogranicza

nie ogranicza wcale

Czynności o umiarkowanej trudności, takie jak: przesuwanie stołu, odkurzanie, gra w kręgle lub golfa.*

bardzo ogranicza

trochę ogranicza

nie ogranicza wcale

Podnoszenie lub dźwiganie zakupów.*

bardzo ogranicza

trochę ogranicza

nie ogranicza wcale

Pokonywanie kilku pięter schodów.*

bardzo ogranicza

trochę ogranicza

nie ogranicza wcale

Pokonywanie jednego piętra schodów.*

bardzo ogranicza

trochę ogranicza

nie ogranicza wcale

Schylanie się lub przyklękanie.*

bardzo ogranicza

trochę ogranicza

nie ogranicza wcale

Spacer dłuższy niż 1 km.*

bardzo ogranicza

trochę ogranicza

nie ogranicza wcale

Spacer ok. 500 m.*

bardzo ogranicza

trochę ogranicza

nie ogranicza wcale

Spacer ok. 100 m.*

bardzo ogranicza

trochę ogranicza

nie ogranicza wcale

Kąpiel lub ubieranie się.*

bardzo ogranicza

trochę ogranicza

nie ogranicza wcale

4. Czy w ostatnim miesiącu miałeś/aś problemy z pracą lub codzienną aktywnością, które wynikały ze stanu zdrowia i powodowały:

Konieczność skrócenia czasu pracy lub innych czynności.*

tak

nie

Gorsze samopoczucie niż oczekiwałeś/oczekiwałaś.*

tak

nie

Ograniczenie w rodzaju pracy lub innych czynności.*

tak

nie

Wystąpienie utrudnień w wykonywanej pracy lub innych czynności.*

tak

nie

5. Czy w ciągu ostatniego miesiąca miałeś/miałaś problemy związane z wykonywaną pracą lub codziennymi czynnościami wynikające z problemów emocjonalnych (np. poczucie depresji, zdenerwowanie)?

Skrócenie czasu wykonywanej pracy lub innej aktywności.*

tak

nie

Osiągnięcia (rezultaty) mniejsze, niż oczekiwałbyś/oczekiwałabyś.*

tak

nie

Niemożność wykonywania pracy lub innej czynności tak staranie jak zwykle.*

tak

nie

6. Czy w ciągu ostatniego miesiąca twoje problemy zdrowotne lub emocjonalne miały wpływ na zwyczajne czynności, kontakty z rodziną, przyjaciółmi, sąsiadami lub innymi grupami?*

8. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca ból zakłócał Twoją normalną pracę (zawodową i domową)?*

9. Poniższe pytania dotyczą Twojego samopoczucia w ciągu ostatniego miesiąca. Na każde pytanie proszę udzielić jednej odpowiedzi najbardziej zbliżonej do stanu faktycznego. Ile razy wystąpił dany objaw w ciągu ostatniego miesiąca?

10. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca Twoje zdrowie fizyczne lub stan emocjonalny wpływały na kontakty towarzyskie (spotkania z rodziną i przyjaciółmi)?*

11. Jak bardzo prawdziwe lub fałszywe są według Ciebie poniższe stwierdzenia?

Uważam, że stan mojego zdrowia jest lepszy niż innych osób, które znam.*

Bardzo dziękujemy za cierpliwe wypełnienie kwestionariuszy.

Podaj adres e-mail, którym rejestrowałeś/aś się do grupy.*

ZGODA*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Pokonaj Chłoniaka moich danych osobowych w celach związanych z prowadzeniem grupy wsparcia.

GRUPA WSPARCIA – ANKIETA NR 1

KWESTIONARIUSZ PODSTAWOWY

KWESTIONARIUSZ MONITORUJĄCY NASTRÓJ

KWESTIONARIUSZ SAMOOCENY CZ 1.

KWESTIONARIUSZ SAMOOCENY CZ 2.

KWESTIONARIUSZ JAKOŚCI ŻYCIA

Polityka Prywatności

§1 Definicje

§2 Inspektor Ochrony Danych

§3 Rodzaje Plików Cookies

§4 Bezpieczeństwo składowania danych

§5 Cele do których wykorzystywane są pliki Cookie

§6 Cele przetwarzania danych osobowych

§7 Pliki Cookies Serwisów zewnętrznych

§8 Rodzaje gromadzonych danych

§9 Dostęp do danych osobowych przez podmioty trzecie

§10 Sposób przetwarzania danych osobowych

§11 Podstawy prawne przetwarzania danych osobowych

§12 Okres przetwarzania danych osobowych

§13 Prawa Użytkowników związane z przetwarzaniem danych osobowych

§14 Kontakt do Administratora

§15 Wymagania Serwisu

§16 Linki zewnętrzne

§17 Zmiany w Polityce Prywatności

KWESTIONARIUSZ PODSTAWOWY

KWESTIONARIUSZ MONITORUJĄCY NASTRÓJ

KWESTIONARIUSZ SAMOOCENY CZ 1.

KWESTIONARIUSZ SAMOOCENY CZ 2.

KWESTIONARIUSZ JAKOŚCI ŻYCIA

Podziel się:

Witaj!