SZPICZAK PLAZMOCYTOWY

  • ang. Multiple myeloma
  • międzynarodowy skrót: MM

Szpiczak plazmocytowy nadal jest nieuleczalną chorobą nowotworową, wywodzącą się z końcowego etapu różnicowania limfocytów B. Stanowi około 1% wszystkich nowotworów złośliwych i około 14% nowotworów układu krwiotwórczego. W 2013 roku był trzecią pod względem liczby nowozarejestrowanych przypadków chorób nowotworowych układu limfatycznego w Polsce (1504 nowe zachorowania).

Zapadalność roczna na ten nowotwór w Europie wynosi od 4,5-5,8/100000 osób. Szpiczak plazmocytowy występuje częściej u mężczyzn, szczyt zachorowań przypada na 7 dekadę życia, mediana wieku wynosi 70 lat. Ryzyko zachorowania wśród osób bezpośrednio spokrewnionych jest 3,7 krotnie większe w porównaniu z populacją ogólną. Średni czas przeżycia chorych wydłużył się w ciągu ostatnich 10 lat, w erze „nowych leków” immunomodulujących, inhibitorów proteasomu oraz przeciwciał monoklonalnych z 4 do 6 lat .

OBJAWY SZPICZAKA PLAZMOCYTOWEGO

Szpiczak mnogi jest chorobą bardzo złożoną. Postawienie właściwej diagnozy często nie jest łatwe. Pacjenci zanim trafią do hematologa często  szukają pomocy u różnych lekarzy rodzinnych, ortopedów, chirurgów, traumatologów, reumatologów, internistów, nefrologów. 

Pacjenci skarżą się na osłabienie, zmęczenie, bóle i złamania kości, częstsze infekcje. W badaniach laboratoryjnych u chorych na szpiczaka znajdujemy podwyższone, często trójcyfrowe OB, podniesione stężenia w surowicy krwi białka całkowitego, wapnia, kreatyniny, obniżone stężenie hemoglobiny, białkomocz. 

KRYTERIA ZAAWANSOWANIA CHOROBY WG DURIE-SALMONA

OKRES

KRYTERIA

LICZBA KOMÓREK SZPICZAKOWYCH
(X 1012/M2)

OKRES

Okres I (A lub B)

KRYTERIA

Wymagana obecność wszystkich poniższych:

  • Hemoglobina >10g/dl
  • Stężenia wapnia we krwi prawidłowe lub < 2,75 mmol/l
  • Prawidłowa struktura kości (stopień 0) lub pojedynczy guz plazmocytoma na zdjęciach rtg
  • Małe stężenie białka M: IgG<5g/dl, IgA<3g/dl
  • Stężenie białka Bence-Jones’a <4g/24godz

LICZBA KOMÓREK SZPICZAKOWYCH (X 1012/M2)

< 0,6

OKRES

Okres II (A lub B)

KRYTERIA

Obraz nie odpowiadający kryteriom okresu I ani III

LICZBA KOMÓREK SZPICZAKOWYCH (X 1012/M2)

0,6 – 1,2

OKRES

Okres III (A lub B)

KRYTERIA

Jeden lub więcej z poniższych:

  • Hemoglobina < 8,5g/dl
  • Stężenie wapnia we krwi > 2,75 mmol/l
  • Zaawansowane zmiany lityczne kośćca (stopień 3)
  • Duże stężenie białka M: IgG>7g/dl, IgA>5g/dl
  • Stężenie białka Bence-Jones’a w moczu >12g/24 h

LICZBA KOMÓREK SZPICZAKOWYCH (X 1012/M2)

> 1,2

ZMODYFIKOWANA MIĘDZYNARODOWA KLASYFIKACJA PROGNOSTYCZNA SZPICZAKA PLAZMOCYTOWEGO (R-ISS)

STADIUM

PARAMETR

ODSETEK PRZEŻYCIA PIĘCIOLETNIEGO

STADIUM

R-ISS 1

PARAMETR​

  • β2-M < 3,5 mg/l
  • albumina > 3,5 g/dl
  • brak aberracji wysokiego ryzyka (patrz R-ISS 3)
  • stężenie LDH w normie

ODSETEK PRZEŻYCIA PIĘCIOLETNIEGO

82%

STADIUM

R-ISS 2

PARAMETR​

niespełniający kryteriów R-ISS 1 lub R-ISS 3

ODSETEK PRZEŻYCIA PIĘCIOLETNIEGO

62%

STADIUM

R-ISS 3

PARAMETR​

β2-M > 5,5 mg/l
i
del(17p) i/lub t(4;14) i/lub t(14;16)]
lub/i
LDH powyżej normy

ODSETEK PRZEŻYCIA PIĘCIOLETNIEGO

40%

LECZENIE SZPICZAKA PLAZMOCYTOWEGO

W kolejnych paragrafach przedstawiono standard leczenia szpiczaka plazmocytowego, z podziałem na leczenie I linii oraz postępowanie w przypadkach nawrotowych / opornych. Metody leczenia których nazwy są w tekście w kolorze zielonym, są dostępne w ramach tzw. katalogu chemioterapii bez limitu. Metody z nazwami w kolorze żółtym, są dostępne jedynie w ramach tzw. programów terapeutycznych NFZ. Są jeszcze metody leczenia w ogóle nierefundowane przez NFZ – zaznaczone na kolor czerwony – dostępne OKRESOWO jedynie w badaniach klinicznych. Aktualna lista prowadzonych badań znajduje się TUTAJ.

Ponieważ dostępność metod jest różna i czasem ograniczona kryteriami najlepiej jest brać je pod uwagę już w momencie  rozpoznania choroby i planowania leczenia. 

ZIELONY

metody dostępne w ramach NFZ bez limitu

ŻÓŁTY

metody dostępne w ramach limitowanych programów terapeutycznych NFZ​

CZERWONY

metody dostępne w ramach badań klinicznych lub niedostępne w Polsce

LECZENIE I LINII

Dotyczy to chorych z rozpoznaniem szpiczaka plazmocytowego, wcześniej nie leczonych

Chorych z rozpoznanym na podstawie kryteriów SLiM CRAB objawowym szpiczakiem plazmocytowym, biorąc pod uwagę wiek i stan ogólny kwalifikujemy do leczenia wysoko dozowaną chemioterapią (HDT) z podaniem autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych (autoHSCT – autologous haematopetic stem cell transplantation), które jest postępowaniem z wyboru u pacjentów młodszych (<70 rż) i w dobrej biologicznej formie z uwagi na największe wydłużenie przeżycia (OS) w stosunku do innych schematów leczenia,  lub do leczenia mniej toksycznego  najchętniej przy braku przeciwwskazań z zastosowaniem tzw. „nowych leków”. 

W ostatnich latach dokonuje się istotny postęp w leczeniu chorych na szpiczaka plazmocytowego dzięki wprowadzeniu „nowych leków” w tym: 

  • leków immunomodulujących (IMIDS): talidomid, lenalidomid, pomalidomid
  • inhibitorów proteasomów: bortezomib, carfilzomib, ixasomib,
  • p.ciał monoklonalnych anty CD38 (daratumumab), antySLAMF7 (elotuzumab)anty BCMA
  • blokerów szlaków sygnałowych (panobinostat
  • oraz leczenie CAR T-cell, które jest  immunoterapią genetycznie zmodyfikowanymi autologicznymi limfocytami T. 

Odpowiedź na leczenie pierwszoliniowe zwykle nie przekracza 3 lat, a czas jej trwania skraca się po każdym kolejnym nawrocie.

LECZENIE WZNOWY / OPORNOŚCI NA LECZENIE I LINII

Przebyte linie leczenia powodują selekcję klonalną szpiczaka z kumulacją aberracji chromosomalnych wywołanych niestabilnością genomu, co implikuje konieczność  stosowania nowych wielolekowych terapii. Stosując kombinacje 2-lekowe (talidomid, lenalidomid, bortezomib, pomalidomid + deksametazon albo cytostostatyk), można oczekiwać całkowitego odsetka odpowiedzi (ORR) rzędu 41−61%. 

W przypadku kombinacji 3- i 4-lekowych (bortezomib, karfilzomib +/- lek immunomodulujący +/- Dex +/- cytostatyk) wyniki wielu badań wskazują na większą skuteczność, gdzie co najmniej remisję częściową (PR) uzyskało 57–87% chorych.

Przełomem w leczeniu chorych opornych/nawrotowych jest wprowadzenie przeciwciał monoklonalnych elotuzumabu oraz daratumumabu. Daratumumab w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem wykazuje nieopisywaną dotychczas skuteczność, z odsetkami odpowiedzi > 90%. Obecnie nie można jednoznacznie wskazać najlepszego układu chemioterapii ratunkowej. 

RADIOTERAPIA W SZPICZAKU PLAZMOCYTOWYM

  1. Leczenie radykalne jako samodzielną metodę terapii w izolowanej, pierwotnie odosobnionej  postaci szpiczaka;
  2.  Leczenie paliatywne – najczęściej w skojarzeniu z chemioterapią i leczeniem wspomagającym stosowane jest przeciwbólowo przy dolegliwościach niekontrolowanych leczeniem systemowym, w zagrażających lub dokonanych złamaniach patologicznych kości podporowych, odbarczająco w ucisku rdzenia kręgowego lub korzeni nerwowych.

40–50% chorych na szpiczaka wymaga w okresie trwania choroby zastosowania radioterapii paliatywnej.

Print Friendly, PDF & Email

Poznaj Autora:

dr n.med. Marek Rodzaj
spec.hematolog, spec. chorób wewnętrznych

Lekarz z bogatym doświadczeniem, od 1995 roku zajmuje się diagnostyką i leczeniem Pacjentów ze schorzeniami hematologicznymi, w tym nowotworami krwi. Przez wiele lat w ramach Oddziału Hematologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie. W 2020 roku został członkiem Zespołu Leczenia Chłoniaków, gdzie podjął współpracę z profesorem Wojciechem Jurczakiem w Narodowym Instytucie Onkologii w Krakowie oraz ośrodku badań klinicznych Pratia-MCM z planem kontynuacji opieki nad chorymi ze szpiczakiem plazmocytowym.

WIĘCEJ