- ang. Multiple myeloma
- międzynarodowy skrót: MM
Szpiczak plazmocytowy nadal jest nieuleczalną chorobą nowotworową, wywodzącą się z końcowego etapu różnicowania limfocytów B. Stanowi około 1% wszystkich nowotworów złośliwych i około 14% nowotworów układu krwiotwórczego. W 2013 roku był trzecią pod względem liczby nowozarejestrowanych przypadków chorób nowotworowych układu limfatycznego w Polsce (1504 nowe zachorowania).
Artykuł w trakcie aktualizacji dot. leczenia refundacyjnego
Zapadalność roczna na ten nowotwór w Europie wynosi od 4,5-5,8/100000 osób.
Szpiczak plazmocytowy występuje częściej u mężczyzn, szczyt zachorowań przypada na 7 dekadę życia, mediana wieku wynosi 70 lat.
Ryzyko zachorowania wśród osób bezpośrednio spokrewnionych jest 3,7 krotnie większe w porównaniu z populacją ogólną.
Średni czas przeżycia chorych wydłużył się w ciągu ostatnich 10 lat, w erze „nowych leków” immunomodulujących, inhibitorów proteasomu oraz przeciwciał monoklonalnych z 4 do 6 lat .
OBJAWY SZPICZAKA PLAZMOCYTOWEGO
Szpiczak mnogi jest chorobą bardzo złożoną. Postawienie właściwej diagnozy często nie jest łatwe. Pacjenci zanim trafią do hematologa często szukają pomocy u różnych lekarzy rodzinnych, ortopedów, chirurgów, traumatologów, reumatologów, internistów, nefrologów.
Pacjenci skarżą się na osłabienie, zmęczenie, bóle i złamania kości, częstsze infekcje. W badaniach laboratoryjnych u chorych na szpiczaka znajdujemy podwyższone, często trójcyfrowe OB, podniesione stężenia w surowicy krwi białka całkowitego, wapnia, kreatyniny, obniżone stężenie hemoglobiny, białkomocz.
KRYTERIA ZAAWANSOWANIA CHOROBY WG DURIE-SALMONA
OKRES
KRYTERIA
LICZBA KOMÓREK SZPICZAKOWYCH
(X 1012/M2)
OKRES
Okres I (A lub B)
KRYTERIA
Wymagana obecność wszystkich poniższych:
LICZBA KOMÓREK SZPICZAKOWYCH (X 1012/M2)
< 0,6
OKRES
Okres II (A lub B)
KRYTERIA
Obraz nie odpowiadający kryteriom okresu I ani III
LICZBA KOMÓREK SZPICZAKOWYCH (X 1012/M2)
0,6 – 1,2
OKRES
Okres III (A lub B)
KRYTERIA
Jeden lub więcej z poniższych:
- Hemoglobina < 8,5g/dl
- Stężenie wapnia we krwi > 2,75 mmol/l
- Zaawansowane zmiany lityczne kośćca (stopień 3)
- Duże stężenie białka M: IgG>7g/dl, IgA>5g/dl
- Stężenie białka Bence-Jones’a w moczu >12g/24 h
LICZBA KOMÓREK SZPICZAKOWYCH (X 1012/M2)
> 1,2
ZMODYFIKOWANA MIĘDZYNARODOWA KLASYFIKACJA PROGNOSTYCZNA SZPICZAKA PLAZMOCYTOWEGO (R-ISS)
STADIUM
PARAMETR
ODSETEK PRZEŻYCIA PIĘCIOLETNIEGO
STADIUM
R-ISS 1
PARAMETR
- β2-M < 3,5 mg/l
- albumina > 3,5 g/dl
- brak aberracji wysokiego ryzyka (patrz R-ISS 3)
- stężenie LDH w normie
ODSETEK PRZEŻYCIA PIĘCIOLETNIEGO
82%
STADIUM
R-ISS 2
PARAMETR
ODSETEK PRZEŻYCIA PIĘCIOLETNIEGO
62%
STADIUM
R-ISS 3
PARAMETR
β2-M > 5,5 mg/l
i
del(17p) i/lub t(4;14) i/lub t(14;16)]
lub/i
LDH powyżej normy
ODSETEK PRZEŻYCIA PIĘCIOLETNIEGO
40%
LECZENIE SZPICZAKA PLAZMOCYTOWEGO
W kolejnych paragrafach przedstawiono standard leczenia szpiczaka plazmocytowego, z podziałem na leczenie I linii oraz postępowanie w przypadkach nawrotowych / opornych. Metody leczenia których nazwy są w tekście w kolorze zielonym, są dostępne w ramach tzw. katalogu chemioterapii bez limitu. Metody z nazwami w kolorze żółtym, są dostępne jedynie w ramach tzw. programów terapeutycznych NFZ. Są jeszcze metody leczenia w ogóle nierefundowane przez NFZ – zaznaczone na kolor czerwony – dostępne OKRESOWO jedynie w badaniach klinicznych. Aktualna lista prowadzonych badań znajduje się TUTAJ.
ZIELONY
metody dostępne w ramach NFZ bez limitu
ŻÓŁTY
metody dostępne w ramach limitowanych programów terapeutycznych NFZ
CZERWONY
metody dostępne w ramach badań klinicznych lub niedostępne w Polsce
LECZENIE I LINII
Dotyczy to chorych z rozpoznaniem szpiczaka plazmocytowego, wcześniej nie leczonych
Chorych z rozpoznanym na podstawie kryteriów SLiM CRAB objawowym szpiczakiem plazmocytowym, biorąc pod uwagę wiek i stan ogólny kwalifikujemy do leczenia wysoko dozowaną chemioterapią (HDT) z podaniem autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych (autoHSCT – autologous haematopetic stem cell transplantation), które jest postępowaniem z wyboru u pacjentów młodszych (<70 rż) i w dobrej biologicznej formie z uwagi na największe wydłużenie przeżycia (OS) w stosunku do innych schematów leczenia, lub do leczenia mniej toksycznego najchętniej przy braku przeciwwskazań z zastosowaniem tzw. „nowych leków”.
W ostatnich latach dokonuje się istotny postęp w leczeniu chorych na szpiczaka plazmocytowego dzięki wprowadzeniu „nowych leków” w tym:
- leków immunomodulujących (IMIDS): talidomid, lenalidomid, pomalidomid,
- inhibitorów proteasomów: bortezomib, carfilzomib, ixasomib,
- p.ciał monoklonalnych anty CD38 (daratumumab), antySLAMF7 (elotuzumab), anty BCMA
- blokerów szlaków sygnałowych (panobinostat)
- oraz leczenie CAR T-cell, które jest immunoterapią genetycznie zmodyfikowanymi autologicznymi limfocytami T.
Odpowiedź na leczenie pierwszoliniowe zwykle nie przekracza 3 lat, a czas jej trwania skraca się po każdym kolejnym nawrocie.
LECZENIE WZNOWY / OPORNOŚCI NA LECZENIE I LINII
Przebyte linie leczenia powodują selekcję klonalną szpiczaka z kumulacją aberracji chromosomalnych wywołanych niestabilnością genomu, co implikuje konieczność stosowania nowych wielolekowych terapii. Stosując kombinacje 2-lekowe (talidomid, lenalidomid, bortezomib, pomalidomid + deksametazon albo cytostostatyk), można oczekiwać całkowitego odsetka odpowiedzi (ORR) rzędu 41−61%.
W przypadku kombinacji 3- i 4-lekowych (bortezomib, karfilzomib +/- lek immunomodulujący +/- Dex +/- cytostatyk) wyniki wielu badań wskazują na większą skuteczność, gdzie co najmniej remisję częściową (PR) uzyskało 57–87% chorych.
Przełomem w leczeniu chorych opornych/nawrotowych jest wprowadzenie przeciwciał monoklonalnych elotuzumabu oraz daratumumabu. Daratumumab w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem wykazuje nieopisywaną dotychczas skuteczność, z odsetkami odpowiedzi > 90%. Obecnie nie można jednoznacznie wskazać najlepszego układu chemioterapii ratunkowej.
RADIOTERAPIA W SZPICZAKU PLAZMOCYTOWYM
- Leczenie radykalne jako samodzielną metodę terapii w izolowanej, pierwotnie odosobnionej postaci szpiczaka;
- Leczenie paliatywne – najczęściej w skojarzeniu z chemioterapią i leczeniem wspomagającym stosowane jest przeciwbólowo przy dolegliwościach niekontrolowanych leczeniem systemowym, w zagrażających lub dokonanych złamaniach patologicznych kości podporowych, odbarczająco w ucisku rdzenia kręgowego lub korzeni nerwowych.
40–50% chorych na szpiczaka wymaga w okresie trwania choroby zastosowania radioterapii paliatywnej.
