- ang. Mantle Cell Lymphoma
- międzynarodowy skrót: MCL
Chłoniak z komórek płaszcza jest nowotworową chorobą układu chłonnego. Chłoniaki to bardzo zróżnicowana grupa nowotworów układu chłonnego. Część z nich określa się jako agresywne, czyli rozwijające się szybko i zwykle wymagające szybkiego rozpoczęcia leczenia. Inne chłoniaki mają przebieg indolentny, co oznacza, że rozwijają się wolniej, często przez długi czas powodując jedynie niewielkie dolegliwości. Mają one jednak nawrotowy charakter i trudno jest je całkowicie wyleczyć.
CHŁONIAK Z KOMÓREK PŁASZCZA: agresywny czy indolentny?
Chłoniak z komórek płaszcza zajmuje szczególne miejsce w tej klasyfikacji, ponieważ łączy w sobie - w różnym stopniu - cechy obu tych grup. Z jednej strony choroba ta często już przy rozpoznaniu wymaga leczenia ze względu na swój aktywny przebieg, z drugiej strony ma zazwyczaj charakter nawrotowy, co oznacza, że może powracać po okresach remisji.U większości chorych MCL dobrze reaguje na leczenie początkowe, jednak z czasem choroba może ponownie się uaktywnić. Z tego powodu chłoniak z komórek płaszcza jest często traktowany jako choroba przewlekła, która wymaga długotrwałej kontroli i kolejnych etapów leczenia w razie potrzeby.
Warto również wiedzieć, że u części pacjentów MCL może przebiegać wolniej, z niewielkimi objawami lub nawet bez wyraźnych dolegliwości. W takich sytuacjach choroba przez pewien czas może przypominać chłoniaka indolentnego i nie zawsze wymaga natychmiastowego rozpoczęcia leczenia. Zamiast tego możliwa jest strategia watch & wait inaczej zwana aktywną lub uważną obserwacją, polegająca na regularnych kontrolach i rozpoczęciu terapii dopiero wtedy, gdy stanie się ona konieczna. Taka strategia jest stosowana wyłącznie u starannie wybranych pacjentów.
CHŁONIAK Z KOMÓREK PŁASZCZA: co to znaczy?
Chłoniak z komórek płaszcza jest rzadkim nowotworem układu chłonnego, wywodzącym się z dojrzałych limfocytów B (w Polsce ok. 6% wszystkich chłoniaków, rocznie rozpoznaje się 300 nowych przypadków). Komórki nowotworowe powstają w wyniku zaburzeń ich prawidłowego dojrzewania i zaczynają namnażać się w sposób niekontrolowany. Nie pełnią już swoich naturalnych funkcji obronnych, a ich nadmiar prowadzi do rozwoju choroby.
Dokładne przyczyny jego powstawania nie są w pełni poznane. Podejrzewa się, że pewną rolę mogą odgrywać czynniki środowiskowe oraz przebyte infekcje, jednak nie można obecnie zidentyfikować jasno określonego czynnika wywołującego chorobę.
Nazwa „chłoniak z komórek płaszcza” odnosi się do miejsca, z którego wywodzą się komórki nowotworowe — są to limfocyty B znajdujące się w tzw. strefie płaszcza węzła chłonnego. Charakterystyczną cechą MCL są również zmiany genetyczne, które powodują nadmierną aktywność białka odpowiedzialnego za podziały komórkowe. To właśnie one sprawiają, że komórki chłoniaka dzielą się szybciej niż powinny.
Zgodnie z V edycją klasyfikacji WHO, chłoniak z komórek płaszcza jest traktowany jako jedna choroba, ale może ona przyjmować różne postacie, które różnią się przebiegiem klinicznym i zachowaniem komórek nowotworowych:
POSTAĆ KLASYCZNA
W postaci klasycznej choroba zajmuje węzły chłonne, śledzionę i szpik.
W badaniu histopatologicznym rozróżniamy warianty morfologiczne chłoniaka z komórek płaszcza. Oznacza to, że komórki nowotworowe mogą różnić się wyglądem pod mikroskopem:
wariant
klasyczny
wariant
blastoidny
WARIANT pleomorficzny
Wariant klasyczny jest najczęstszy. Warianty blastoidnyi pl eomorficzny są związane z bardziej agresywnym przebiegiem choroby i mają znaczenie dla rokowania oraz wyboru leczenia. Nie są jednak odrębnymi chorobami
POSTAĆ „BIAŁACZKOWA”
niewęzłowa o indolentnym przebiegu
Choroba dotyczy głównie krwi, szpiku kostnego i śledziony, często przebiega wolniej i nie zawsze wymaga natychmiastowego leczenia.
CZY MOI BLISCY POWINNI TAKŻE SIĘ PRZEBADAĆ?
Pochodzenie chłoniaka z komórek płaszcza nie jest do końca jasne i nie wiadomo, dlaczego dana osoba zachorowała właśnie na chłoniaka. Nowotwory układu chłonnego rzadko mogą mieć tendencję do występowania rodzinnego, jednak nie mówimy o dziedziczeniu, a raczej o trudno uchwytnych czynnikach środowiskowych takich jak ekspozycja na chemikalia, styl życia i inne. Zdarza się to bardzo sporadycznie, dlatego nie ma szczególnej potrzeby planowania profilaktycznych badań u dzieci czy rodzeństwa pacjentów.
Podejrzenie chłoniaka z komórek płaszcza nie równa się diagnozie.
Pamiętaj – niemal wszystkie chłoniaki mogą być bezsprzecznie zdiagnozowane dopiero na podstawie badania histopatologicznego. Przed uzyskaniem takiego wyniku choroba jest tylko podejrzeniem.
Szybkie rozpoznanie chłoniaka ułatwia leczenie, ważne jednak, że nawet jeśli choroba zostanie wykryta w zaawansowanym stadium klinicznym, można ją skutecznie powstrzymać.
Bagatelizowanie pierwszych objawów i odraczanie leczenia jest złym pomysłem. Prowadzona diagnostyka powinna być skrupulatna, pozwalają-ca na dokładne określenie stadium zaawansowania klinicznego i identyfikację wszystkich czynników ryzyka tak aby optymalnie wybrać sposób postępowania.
CZY CHŁONIAKA Z KOMÓREK PŁASZCZA MOŻNA WYLECZYĆ?
U większości pacjentów chłoniak z komórek płaszcza jest obecnie traktowany jako choroba przewlekła, z okresami remisji (wyciszenia choroby) i ewentualnych nawrotów. Celem leczenia jest jak najdłuższe utrzymanie choroby pod kontrolą, przy zachowaniu dobrej jakości życia. U pacjentów leczonych w latach 2000–2020: około 58% chorych żyło co najmniej 5 lat od rozpoznania, około 32% chorych żyło 10 lat lub dłużej. W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w leczeniu MCL.
Oprócz klasycznej immunochemioterapii dostępne są dziś:
-leki celowane (ukierunkowane molekularnie, takie jak inhibitory
lub nowa grupa leków - degradatory kinazy Brutona)
-immunoterapia (nowoczesne przeciwciała monoklonalne,
leki immunomodulujące)
-a w wybranych przypadkach także terapie komórkowe
(np. terapie CAR-T).
Dzięki temu coraz więcej osób z MCL żyje dłużej i lepiej, często prowadząc aktywne życie rodzinne i zawodowe.
Rozpoznanie MCL nie oznacza dziś wyroku, lecz początek leczenia choroby, którą coraz lepiej potrafimy kontrolować. Dla wielu pacjentów oznacza to życie z chorobą przewlekłą, wymagającą okresowych kontroli i leczenia, ale z realną perspektywą długiego życia. Najważniejsze jest indywidualne podejście, leczenie prowadzone w doświadczonym ośrodku oraz dobra współpraca z zespołem medycznym.
JAKIE SĄ OBJAWY CHŁONIAKA Z KOMÓREK PŁASZCZA?
U większości chorych na chłoniaka z komórek płaszcza (MCL) pierwszym zauważalnym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych. W miarę postępu choroby mogą pojawić się objawy wynikające z zajęcia określonych narządów, a wszystkie mogą również świadczyć o nawrocie choroby lub oporności na leczenie, dlatego każdy ich powrót lub utrzymywanie się przez kilka dni powinno być zgłoszone lekarzowi prowadzącemu.
W odróżnieniu od wielu innych chłoniaków, MCL bardzo często już w chwili rozpoznania ma postać uogólnioną, z zajęciem nie tylko węzłów chłonnych, ale również narządów pozawęzłowych. Do najczęstszych lokalizacji pozawęzłowych należą: szpik kostny, śledziona, migdałki czy przewód pokarmowy (żołądek, jelito cienkie i grube – jako nacieki ściany przewodu pokarmowego, niekiedy w postaci polipów).
Powiększenie węzłów chłonnych, czyli limfadenopatia
Pierwszym sygnałem alarmowym bywa najczęściej zauważenie powiększonych węzłów chłonnych, widocznych w lustrze lub wyczuwalnych palpacyjnie (czyli „pod palcami” – także samo-dzielnie przez pacjenta) – najczęściej na szyi, w dołach pachowych lub pachwinach. Należy jednak pamiętać, że chłoniak nie jest jedyną przyczyną powiększenia węzłów chłonnych.
Węzły chłonne ulegają przejściowemu powiększeniu w przebiegu infekcji lub miejscowego stanu zapalnego. Formalnie za powiększony uznaje się węzeł o wymiarach przekraczających 10 × 15 mm. Typowymi przykładami reaktywnego powiększenia węzłów są: węzły szyjne przy anginie, podżuchwowe przy chorobach zębów, potyliczne w niektórych infekcjach wirusowych czy pachwinowe przy zakażeniach układu moczowo-płciowego.
Niepokój powinien budzić węzeł chłonny powiększony bez cech zapalenia, czyli bez bólu, zaczerwienienia, ocieplenia czy tkliwości. Konsultacja z lekarzem jest wskazana, jeśli węzeł utrzymuje się powiększony ponad 2 tygodnie lub gdy obserwuje się jego dalszy wzrost.
U wielu chorych na MCL znaczna część zmienionych węzłów chłonnych znajduje się w jamie brzusznej lub w klatce piersiowej, przez co choroba przez dłuższy czas może przebiegać skąpoobjawowo. W takich sytuacjach pierwszymi wyraźnymi objawami bywają tzw. objawy ogólne (B): nocne poty, niewyjaśnione gorączki oraz niezamierzony spadek masy ciała, związane z „dużą masą” choroby.
Jak objawia się zajęcie śledziony?
Zajęcie śledziony jest bardzo typowe dla MCL i może wiązać się z jej powiększeniem. Może ono powodować uczucie pełności w jamie brzusznej, bóle brzucha, wzdęcia, a w przypadku znacznego powiększenia śledziony – szybkie uczucie sytości po posiłkach. Ucisk struktur jamy brzusznej może prowadzić do obrzęków kończyn dolnych lub wodobrzusza, a zajęcie okolicy dróg żółciowych – do żółtaczki mechanicznej. Silny ból „pod lewym żebrem”, np. po urazie komunikacyjnym, budzić może podejrzenie pęknięcia śledziony, co jest stanem zagrożenia życia i wymaga pilnej konsultacji chirurgicznej.
Na czym polega zajęcie przewodu pokarmowego w chłoniaku z komórek płaszcza?
Zajęcie przewodu pokarmowego, charakterystyczne dla chłoniaka z komórek płaszcza, najczęściej bezobjawowe, może powodować: bóle brzucha, biegunki lub zaparcia, nudności, krwawienia z przewodu pokarmowego. Co ważne – stwierdzenie zajęcia przewodu pokarmowego nie pogarsza rokowania i ulega regresji pod wpływem leczenia. Stąd, choć ostatecznie można je wykluczyć jedynie po wykonaniu badań endoskopowych (gastroskopii i kolonoskopii), badania te nie są niezbędne u bezobjawowych pacjentów.
Na czym polega zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w chłoniaku z komórek płaszcza?
Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego w MCL występuje rzadko, jednak może pojawić się w zaawansowanych lub szczególnie agresywnych postaciach choroby (np. w wariancie blastoidnym). Objawy neurologiczne, takie jak bóle głowy, zaburzenia widzenia, niedowłady czy drgawki, zawsze wymagają pilnej diagnostyki.
Na czym polega zajęcie szpiku kostnego w chłoniaku z komórek płaszcza?
Nacieczenie szpiku kostnego, bardzo częste w chłoniaku z komórek płaszcza, może prowadzić do objawów niewydolności szpiku: niedokrwistości, małopłytkowości lub zaburzeń liczby leukocytów. Może to objawiać się osłabieniem, skłonnością do infekcji lub krwawień. U części chorych stwierdza się – niekiedy znacznie – podwyższoną liczbę białych krwinek, w rozmazie krwi obwodowej określanych jako limfocyty. Ze względu na inne podejście do leczenia, wymaga to różnicowania z przewlekłą białaczką limfocytową czy chłoniakiem śledzionowym strefy brzeżnej, najlepiej w referencyjnym ośrodku zajmującym się leczeniem nowotworów układu chłonnego.
Objawy postaci białaczkowej chłoniaka z komórek płaszcza.
Postać białaczkowa, którą opisano wcześniej, przebiega od początku bez powiększenia się węzłów chłonnych, ale za to z zajęciem szpiku, podwyższeniem liczby limfocytów we krwi obwodowej i zajęciem (a z czasem powiększeniem) śledziony. Jej rokowanie jest lepsze, jej przebieg jest charakterystyczny dla chłoniaków indolentnych, często w pierwszym okresie nie wymaga leczenia.
SKĄD WIADOMO że to na pewno chłoniak z komórek płaszcza?
Podstawą rozpoznania chłoniaka z komórek płaszcza jest badanie histopatologiczne pobranego materiału - węzła chłonnego lub innej tkanki podejrzanej o zajęcie nowotworowe np. wycinka przewodu pokarmowego lub szpiku kostnego, czyli tzw. trepanobiopsja.
Dla prawidłowej i szybkiej diagnostyki najlepiej pobrać cały węzeł chłonny lub przynajmniej jego reprezentatywny fragment. Biopsja cienkoigłowa, polegająca na pobraniu pojedynczych komórek, zwykle nie jest wystarczająca do rozpoznania MCL, ponieważ nie pozwala na ocenę architektury tkanki. Wyjątkowo może ona dostarczyć cennych informacji, np. do oceny immunofenotypu metodą cytometrii przepływowej lub wykonania badań genetycznych, jednak nie zastępuje klasycznego badania histopatologicznego.
Pobrany materiał trafia do pracowni patomorfologii, gdzie po odpowiednim utrwaleniu i opracowaniu jest oceniany pod mikroskopem. Proces diagnostyczny obejmuje nie tylko klasyczne barwienia histologiczne,
ale także badania immunohistochemiczne i genetyczne, niezbędne do jednoznacznego potwierdzenia typu chłoniaka. Całość może trwać od kilkunastu dni do kilku tygodni.
Choć oczekiwanie na wynik bywa trudne, dokładna diagnostyka jest kluczowa. W wielu przypadkach preparaty są oceniane najpierw w lokalnym zakładzie patologii, a następnie konsultowane w ośrodku referencyjnym specjalizującym się w diagnostyce chłoniaków. Może to wydłużyć czas
do postawienia ostatecznego rozpoznania, ale znacząco zwiększa jego precyzję.
Pobrane wycinki po utrwaleniu są zatapiane w parafinie (tzw. bloczki parafinowe), co umożliwia ich przechowywanie i transport w tempera-turze pokojowej. Preparaty te są własnością pacjenta i w razie potrzeby mogą zostać wypożyczone do dalszych konsultacji lub badań dodatkowych.
Co decyduje o rozpoznaniu MCL?
Rozpoznanie chłoniaka z komórek płaszcza opiera się na charakterystycznym obrazie morfologicznym, profilu antygenowym komórek nowotworowych oraz obecności typowych zaburzeń genetycznych.
W badaniach immunohistochemicznych komórki MCL wykazują ekspresję antygenów typowych dla dojrzałych limfocytów B, takich jak CD19, CD20, CD22 i CD79a, oraz CD5 (antygenu charakterystycznego dla limfocytów T) .
Jednocześnie nie wykazują ekspresji CD10 i BCL6, co pomaga odróżnić MCL od innych chłoniaków B-komórkowych.
Najbardziej charakterystycznym markerem MCL jest nadekspresja cykliny D1, wynikająca z obecności specyficznej aberracji genetycznej – translokacji t(11;14)(q13; q32), prowadzącej do rearanżacji genu CCND1. Potwierdzenie tej zmiany metodą FISH lub innymi technikami genetycznymi stanowi kluczowy element rozpoznania. W rzadkich przypadkach MCL może nie wykazywać ekspresji cykliny D1 – jednak wtedy rozpoznanie musi być potwierdzone w pracowni histopatologicznej specjalizującej się w diagno-styce chłoniaków.
Istotnym elementem oceny jest także oznaczenie wskaźnika proliferacji Ki-67, który informuje o tempie podziałów komórek nowotworowych.
W MCL jego wartość może być bardzo zróżnicowana – od niskiej w postaciach o wolniejszym przebiegu do bardzo wysokiej w wariantach agresywnych (np. blastoidnym). Wskaźnik ten ma znaczenie prognostyczne i wpływa na decyzje terapeutyczne. Ki67 trudno wiarygodnie oznaczyć w trepanobiopsji (próbce szpiku), stąd zawsze lepiej jest pobrać wycinek węzła chłonnego.
Coraz częściej w diagnostyce uwzględnia się również badania molekularne, m.in. w kierunku mutacji genu TP53, które wiążą się z bardziej agresywnym przebiegiem choroby i gorszą odpowiedzią na standardowe leczenie.
Jeżeli na wyniku badania histopatologicznego pojawia się opis niejednoznaczny, np.„obraz chłoniaka z limfocytów B – wskazana dalsza diagnostyka i konsultacja w ośrodku specjalistycznym”, należy przed wizytą w takim ośrodku wypożyczyć bloczki parafinowe i preparaty histologiczne, aby możliwe było wykonanie pełnej diagnostyki uzupełniającej. Precyzyjne rozpoznanie typu chłoniaka jest kluczowe, ponieważ różne podtypy chłoniaków wymagają odmiennych strategii leczenia, a właściwie dobrana terapia od samego początku daje największą szansę na długo-trwałą kontrolę choroby.
PERSPEKTYWA, ROKOWANIE I CZYNNIKI RYZYKA w chłoniaku z komórek płaszcza
Rozpoznanie chłoniaka z komórek płaszcza (MCL) budzi wiele pytań i obaw. Jednym z najczęstszych jest: „jakie mam rokowanie?”. Odpowiedź nie jest dziś tak prosta, jak jeszcze kilkanaście lat temu – i to jest dobra wiadomość.
Podkreśla to z jednej strony rolę nowych metod leczenia,
z drugiej – potrzebę już od początku – jego prowadzenia
w specjalistycznych ośrodkach.
MCL to choroba o bardzo zróżnicowanym przebiegu. U części pacjentów przebiega powoli, przez długi czas nie dając wyraźnych objawów i nie wymagając natychmiastowego leczenia. U innych od początku ma bardziej agresywny charakter i wymaga szybkiego, intensywnego postępowania. To właśnie dlatego lekarze nie mówią dziś o jednym rokowaniu dla wszystkich chorych na MCL, lecz oceniają sytuację indywidualnie, biorąc pod uwagę wiele czynników.
Na przebieg choroby i odpowiedź na leczenie wpływają m.in.:
-tempo podziału komórek nowotworowych (wysoki wskaźnik
Ki-67, zwłaszcza > 30%, oznacza szybsze tempo namnażania się komórek nowotworowych i zwykle wiąże się z bardziej agresywnym przebiegiem choroby),
-obecność określonych zmian genetycznych w komórkach chłoniaka (u chorych z mutacją genu TP53 obserwuje się gorszą odpowiedź na standardowe leczenie, co wymaga zastosowania innych strategii terapeutycznych),
-rozpoznanie wariantu blastoidnego lub pleomorficznego MCL,
z czym wiąże się większa dynamika choroby,
-stopień zaawansowania choroby w chwili rozpoznania, zajęcie szpiku kostnego i innych narządów,
-wiek i ogólny stan zdrowia pacjenta, który może ograniczać zastosowanie niektórych metod leczenia,
odpowiedź choroby na pierwsze leczenie.
Na podstawie tych informacji lekarz może lepiej przewidzieć, jak choroba będzie się zachowywać i jaką strategię leczenia zaproponować.
Co to jest skala prognostyczna?
W chłoniaku z komórek płaszcza (MCL) lekarze korzystają ze specjalnych skal prognostycznych, które pomagają ocenić przebieg choroby i zaplanować leczenie. Najczęściej stosowane to MIPI oraz MIPI-B. Ich celem nie jest przewidywanie przyszłości „co do dnia”, ale pomoc w doborze odpowiedniego leczenia i częstotliwości kontroli.
MIPI (Mantle Cell Lymphoma International Prognostic Index) to między-narodowa skala, która ocenia kilka podstawowych parametrów klinicznych: wiek pacjenta, ogólny stan sprawności (czy choroba utrudnia codzienne funkcjonowanie),
stężenie LDH we krwi (pośrednio informuje o aktywności choroby),
liczbę białych krwinek, Ki67 (w przypadku modyfikacji skali – nazwanej MIPI-B).
Na podstawie tych danych pacjent zostaje przypisany do jednej z trzech grup: niskiego ryzyka, pośredniego ryzyka, wysokiego ryzyka.
Celowo nie znajdziesz w poradniku prawdopodobieństwa przeżycia 5 lat dla poszczególnych grup ryzyka – skala była opracowana ponad 10 lat temu,
w czasie gdy nie były dostępne nowoczesne leki, a większości chorych można było proponować jedynie immunochemioterapię.
BADANIA DIAGNOSTYCZNE i ocena stanu zaawansowania
Po potwierdzeniu rozpoznania chłoniaka z komórek płaszcza kolejnym bardzo ważnym etapem jest ocena stopnia zaawansowania choroby.
Jej celem jest określenie, jak bardzo choroba jest rozpowszechniona
w organizmie oraz dobranie najbardziej odpowiedniej strategii leczenia
i sposobu dalszej obserwacji.
Stopień zaawansowania MCL ocenia się według klasyfikacji Lugano (zmodyfikowana klasyfikacja Ann Arbor). Należy jednak wiedzieć, że większość chorych na MCL ma chorobę w stadium III lub IV już w chwili rozpoznania, a samo stadium zaawansowania ma mniejsze znaczenie prognostyczne niż biologiczne cechy choroby i odpowiedź na leczenie.
Wstępne informacje uzyskujemy po dokładnym badaniu fizykalnym, w którym lekarz ocenia m.in. obwodowe węzły chłonne oraz wstępnie wielkość wątroby i śledziony. Wraz z wywiadem, pozwala na ocenę występowania tzw. objawów ogólnych i stanu ogólnego Twojego organizmu.
W części ośrodków, podstawowym badaniem obrazowym u chorych na MCL pozostaje tomografia komputerowa (TK) z kontrastem klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Pozwala ona dokładnie ocenić wielkość i rozmieszczenie węzłów chłonnych oraz zajęcie narządów wewnętrznych, zwłaszcza śledziony i wątroby.
Badanie PET-CT, powoli staje się rekomendo-wanym standardem, pomagającym optymalnie dobrać i monitorować leczenie. Lepiej obrazuje nacieki pozawęzłowe, pozwala na wstępną ocenę dynamiki choroby (szczególnie u chorych z wariantem blastoidnym i pleomorficznym), umożliwia wczesną ocenę skuteczności prowadzonego leczenia, oraz bardziej jednoznaczną ocenę odpowiedzi po jego zakończeniu.
Chociaż same wymiary węzłów chłonnych są dokładniej opisane w badaniu CT z kontrastem, badanie PET-CT uwzględnia aktywność metaboliczną choroby, co umożliwia lepsze jej monitorowanie.
U większości chorych na MCL już w chwili rozpoznania dochodzi do zajęcia szpiku kostnego. Jego badanie jest standardowym elementem diagnostyki. Chociaż samo zajęcie szpiku można z dużym prawdopodobieństwem ocenić już w badaniu PET-CT, dokładna ocena komórek nowotworowych umożliwia późniejszą ocenę tzw. minimalnej choroby resztkowej (MRD -minimal residual disease).
Po zakończeniu leczenia u wielu pacjentów chorych na chłoniaka z komórek płaszcza (MCL) uzyskuje się remisję, czyli brak widocznych objawów choroby w badaniach obrazowych
i klinicznych. Nie zawsze oznacza to jednak całkowite usunięcie wszystkich komórek chłoniaka. Nieliczne, niewidoczne w standardowych badaniach komórki nowotworowe określa się mianem choroby resztkowej.
MRD można wykrywać wyłącznie za pomocą wysokoczułych badań laboratoryjnych, naj-częściej z krwi obwodowej lub szpiku kostnego. Do najważniejszych metod należą badania molekularne (PCR, NGS) oraz cytometria przepływowa.
Metody molekularne są najbardziej czułe i po-zwalają wykryć pojedyncze komórki chłoniaka wśród tysięcy lub setek tysięcy prawidłowych komórek. Cytometria jest mniej czuła, ale szerzej dostępna i szybka. Standardowe badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa czy PET-CT, nie pozwalają na ocenę MRD.
Wynik badania MRD ma przede wszystkim znaczenie prognostyczne. Brak wykrywalnej MRD wiąże się z dłuższym utrzymaniem remisji, natomiast dodatni wynik oznacza większe ryzyko nawrotu choroby w przyszłości, ale nie jest równoznaczny z nawrotem i nie wymaga automatycznie rozpoczęcia leczenia.
W MCL ocena MRD coraz częściej wykorzystywana jest w badaniach klinicznych i w indywidualnym planowaniu terapii. W przyszłości może ona umożliwić bardziej precyzyjne, „szyte na miarę” podejście do leczenia – bez niepotrzebnej intensyfikacji u części pacjentów i z wcześniejszą reakcją u tych o wyższym ryzyku nawrotu.
MCL bardzo często zajmuje przewód pokarmowy, nierzadko bez wyraźnych objawów. Dlatego w niektórych przypadkach lekarz może zalecić badanie endoskopowe: gastroskopię i kolonoskopię, nawet jeśli pacjent nie zgłasza dolegliwości ze strony układu pokarmowego.
Co ważne – zajęcie przewodu pokarmowego nie jest czynnikiem ryzyka i nie wymaga odrębnego postępowania, stąd często badania te są pomijane.
Lekarz zleci również szereg badań krwi, w tym:
- morfologię krwi – często wykazuje odchylenia związane z zajęciem szpiku, ale może też być prawidłowa,
- LDH – pośredni marker aktywności choroby,
- parametry funkcji nerek
(kreatynina, mocznik, kwas moczowy), - parametry funkcji wątroby
(AST, ALT, bilirubina, GGTP i inne), - badania w kierunku zakażeń wirusowych: WZW B, WZW C oraz HIV.
U pacjentów z przebytym zakażeniem WZW B konieczna jest konsultacja specjalisty chorób zakaźnych i ewentualne wdrożenie leczenia przeciwwirusowego przed rozpoczęciem immu-noterapii.
LECZENIE CHŁONIAKA Z KOMÓREK PŁASZCZA
w trakcie aktualizacji
W kolejnych paragrafach przedstawiono standard leczenia chłoniaka z komórek płaszcza, z podziałem na leczenie I linii oraz postępowanie w przypadkach nawrotowych / opornych. Metody leczenia których nazwy są w tekście w kolorze zielonym, są dostępne w ramach tzw. katalogu chemioterapii bez limitu. Metody z nazwami w kolorze żółtym, są dostępne jedynie w ramach tzw. programów terapeutycznych NFZ. Są jeszcze metody leczenia w ogóle nierefundowane przez NFZ – zaznaczone na kolor czerwony – dostępne OKRESOWO jedynie w badaniach klinicznych. Aktualna lista prowadzonych badań znajduje się TUTAJ.
ZIELONY
metody dostępne w ramach NFZ bez limitu
ŻÓŁTY
metody dostępne w ramach limitowanych programów terapeutycznych NFZ
CZERWONY
metody dostępne w ramach badań klinicznych lub niedostępne w Polsce
LECZENIE I LINII
Dotyczy to chorych z rozpoznaniem chłoniaka z komórek płaszcza, wcześniej nie leczonych
Decyzja o rozpoczęciu leczenia musi oznaczać jego konsekwentną kontynuację, ponieważ jego przedwczesne przerwanie zwiększa ryzyko pojawienia się oporności. Celem jest pozbycie się jak największej liczby komórek nowotworowych, tak by do wznowy choroby doszło jak najpóźniej. Oznacza to zastosowanie immuno-chemioterapii. U młodszych chorych, dobrze odpowiadających na leczenie stosujemy dodatkowo wysokodawkowaną chemioterapią wspomaganą autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych (ASCT ang. Autologous Stem Cell Transplantation). Każdy pacjent powinien być w następnych 2 latach poddany leczeniu podtrzymującemu z Rytuksymabem. Powodem tak konsekwentnego postępowania jest stosunkowo szybkie pojawianie się oporności na chemioterapię, najczęściej już w I wznowie choroby. Nadmierna ekspresja cykliny D1 oznacza bardzo głębokie zaburzenia cyklu podziału komórki, tak że szybko powstają wtórne, dodatkowe zaburzenia cytogenetyczne.
O samym wyborze immuno-chemioterapii I rzutu decyduje hemato-onkolog, w zależności od wieku chorego, stanu czynnościowego jego organizmu i chorób towarzyszących. U młodszych chorych podstawą chemioterapii są pośrednie dawki cytarabiny, zwykle podawane naprzemiennie z cyklami zawierającą antracykliny. Są to schematy R-CHOP/ R-HAD, R-CHOP/ R-DHAP czy podobne. U starszych pacjentów może być to sam R-CHOP, Rytuksymab z Bendamustyną lub wręcz R-CVP (pochodzenie schematów opisane jest szerzej w zakładce immuno-chemioterapia). Poddanie pacjenta konsolidacji z ASCT jest wyrazem naszej bezradności – przeszczep nie daje gwarancji wyleczenia choroby, wydłuża jednak istotnie czas do jej wznowy.
W ostatnich latach pojawiły się nowe metody leczenia, takie, jak inhibitory kinazy Brutona, które mają inny niż chemioterapia mechanizm działania. Zastosowanie ich w leczeniu I rzutu jest przedmiotem toczących się badań klinicznych. Nie znamy jeszcze ich wyniku, jednak prawie na pewno wydłużają one czas trwania odpowiedzi na leczenie. W całym procesie leczenia walczymy jednak finalnie o to, aby pacjent miał jak najdłuższy całkowity czas życia, stąd już w I linii leczenia inhibitorów BTK (obecnego standardu leczenia wznowy procesu) nie musi do tego prowadzić. I z myślą o takim rezultacie planowane jest leczenie i uwzględnienie konkretnych jego elementów.
LECZENIE WZNOWY / OPORNOŚCI NA LECZENIE I LINII
W momencie wystąpienia wznowy choroby lub oporności na leczenie I rzutu w NFZ jedyne, co lekarz może zaproponować, to alternatywne schematy immuno-chmioterapii. Im później po zakończeniu leczenia I rzutu dochodzi do wznowy procesu, tym większa nadzieja na ich skuteczność.
W Europie standardem postępowania we wznowie lub oporności jest leczenie z zastosowaniem wspomnianych już nowych leków. Od 2023 w katalogu chemioterapii pojawił się Lenalidomid (IMID, ang. immunomodulatory drugs), którego wyższość nad chemioterapią udowodniono w randomizowanych badaniach klinicznych III fazy, w których również braliśmy udział. Dostępne są już również inhibitory kinazy Brutona – ibrutynib– leki podawane w tabletkach, stosowane przewlekle – podobnie jak w leczeniu nadciśnienia tętniczego – do czasu pojawienia się oporności lub nietolerancji. Pierwsze badania, prowadzące do rejestracji Ibrutynibu przez Amerykańską Agencje Żywności i Leków (FDA, ang. Federal Drug Agency), prowadziliśmy w Krakowie już w 2010 roku. Aktualnie w Pratia MCM Kraków prowadzone są badania kliniczne z inhibitorami kinazy Brutona nowej generacji bądź ich stosowaniem w połączeniu z innymi lekami.
U chorych opornych na inhibitory kinazy Brutona, prowadzimy badania kliniczne z Wenetoklaksem, inhibitorami kinazy IP3 oraz nowymi inhibitorami kinazy Brutona przełamującymi oporność na leki I generacji oraz przeciwciałami bispecyficznymi.
W III linii w ramach programu lekowego dostępne jest leczenie CAR-T dla pacjentów, którzy w drugiej linii przeszli terapię ibrutynibem. Ponadto można we wznowie i oporności stosować alternatywne schematy immuno-chemioterapii. W wybranych przypadkach rozważa się allogeniczny przeszczep komórek hemopotycznych.
Chcesz wiedzieć więcej?
Nasze publikacje, wystąpienia na sesjach edukacyjnych i prezentacje wyników badań prowadzonych przez Zespół Leczenia Chłoniaków u chorych z MCL znajdą Państwo w Strefie Wiedzy.
