fbpx

CHŁONIAK HODGKINA

Chłoniak Hodgkina, czasem opisywany jako choroba Hodgkina – dawna nazwa – ziarnica złośliwa – to nowotwór złośliwy układu chłonnego. Charakteryzuje się występowaniem nacieku zapalnego o zmiennym obrazie z niewielkim odsetkiem (1-2%) nowotworowych komórek wywodzących się linii limfocytów B – komórek Hodgkina i Reed-Sternberga.

WSTĘP

EPIDEMIOLOGIA

Chłoniak Hodgkina to stosunkowo rzadka choroba i stanowi zaledwie 0,5% nowotworów, a zachorowalność wynosi 2 na 100 tys osób rocznie. Chociaż choroba ta może wystąpić w każdym wieku, to przede wszystkim dotyka młodych dorosłych, a drugi szczyt zachorowań przypada po 55 r.ż. W Polsce chłoniak Hodgkina stanowi około 10% wszystkich chorób nowotworowych układu chłonnego.

Zarówno chłoniak Hodgkina, jak i chłoniak pierwotny śródpiersia, które rozpoznaje się stosunkowo często u osób młodych, mogą mieć podobny przebieg kliniczny z zajęciem węzłów chłonnych śródpiersia, przez co wymagają diagnostyki różnicującej jedną chorobę od drugiej. Jest to możliwe wyłącznie w oparciu o badanie histopatologiczne.

SKĄD SIĘ BIERZE?

Pochodzenie choroby nie jest do końca jasne i nie wiadomo, dlaczego dana osoba zachorowuje właśnie na chłoniaka Hodgkina. Chłoniaki rzadko mają tendencję tendecję do występowania rodzinnego, jednak nie mówimy o dziedziczeniu, a raczej o trudno uchwytnych czynnikach środowiskowych, takich jak zanieczyszczenia środowiska, styl życia i inne. Zdarza się to bardzo rzadko, dlatego nie ma szczególnej potrzeby planowania profilaktycznych badań u dzieci czy rodzeństwa pacjentów.

Wszystkie choroby nowotworowe, w tym chłoniaki, są częstsze u osób z zaburzeniami odporności (wrodzonymi lub nabytymi w przebiegu różnych chorób). Badania wskazują na trzykrotnie większe ryzyko za-chorowania na HL u osób zakażonych wirusem Epstein-Barr.

SKĄD WIADOMO, że to na pewno chłoniak Hodgkina?

Podstawowym i najważniejszym badaniem jest pobranie węzła chłonnego lub innej podejrzanej o zmiany nowotworowe tkanki. Dla szybkiej i prawidłowej diagnostyki niezmiernie ważne jest, aby pobrać cały węzeł lub przynajmniej fragment tkanki podejrzanej. Nie wystarczy biopsja cienkoigłowa (strzykawkowa), ponieważ w jej przypadku wynik może być fałszywie ujemny, a w sytuacji podejrzenia choroby, tak czy inaczej, najczęściej pacjent kierowany jest na pobranie węzła lub tkanki.

Pobrany materiał zostaje odpowiednio utrwalony i przesłany do pracowni histopatologicznej, gdzie po szeregu badań dodatkowych określa się, czy i jaki nowotwór się w nim znajduje. Ten proces może trwać nawet kilka tygodni.

Choć słysząc o podejrzeniu chłoniaka, chcielibyśmy, aby ostateczna diagnoza padła jak najszybciej, koniecznie należy uzbroić się w cierpliwość. Nawet przy szybkim terminie pobrania, trzeba poczekać na dokładną ocenę histologiczną, co może być dodatkowo opóźnione, jeżeli zakład patologii, w którym oceniane są wycinki, nie specjalizuje się w diagnostyce chłoniaków i po wstępnej ocenie przesyła je do ośrodka referencyjnego.

W przypadku chłoniaka Hodgkina odczekanie kilkunastu dodatkowych dni przeważnie nie ma większego znaczenia dla powodzenia leczenia: sama choroba toczy się u większości chorych od wielu miesięcy, a bardzo ważne jest ustalenie prawidłowej terapii w oparciu o ostateczny wynik histopatologiczny.

Są różne podtypy histologiczne chłoniaka Hodgkina. W zależności od tego, jak wyglądają i są ułożone komórki w nowotworze wyróżnia się cztery podtypy klasyczne, które jednak leczymy w identyczny sposób. Jest jednak także podtyp nieklasyczny chłoniaka Hodgkina, który choć nazywa się podobnie,  należy do zupełnie odmiennej grupy chłoniaków – nazywanych indolennymi – i także jest leczony w odmienny sposób.

 ROKOWANIE

Jak już wspomniano, chłoniak Hodgkina charakteryzuje się bardzo dobrym, jak na chorobę nowotworową, rokowaniem. Ponad 90% osób, które zachorują, wyleczy się całkowicie. Warto pamiętać, że wciąż pojawiają się nowe leki, które poprawiają szanse u osób z postacią oporną, czyli słabo reagującą na leczenie lub nawracającą, gdy musimy stosować kolejne linie leczenia.

OBJAWY CHŁONIAKA HODGKINA

JAK POSTĘPUJE CHOROBA

Często początkowo zajęte są węzły chłonne śródpiersia, których lekarz nie może stwierdzić nawet w dokładnym badaniu fizykalnym pacjenta. Początek może być skryty, skąpoobjawowy, stąd często choro-bę rozpoznaje się u osób ze stosunkowo dużą „masą guza”. Choroba może rozprzestrzeniać się do kolejnych węzłów chłonnych, wątroby, śledziony, może zajmować narządy pozawęzłowe i kości, natomiast zajęcie szpiku kostnego jest bardzo rzadkie.

Pierwszym sygnałem choroby może być wystąpienie objawów ogólnych (gorączka, poty nocne, niezamierzony spadek masy ciała) lub pojawienie się świądu skóry, często nieskutecznie leczonego przez dermatologa.

Podejrzenie choroby może się pojawić podczas standardowego badania lekarskiego lub z powodu znalezienia przez samego chorego powiększonego węzła chłonnego.

U co czwartego pacjenta (25% chorych) w chwili rozpoznania stwierdza się jeden lub więcej z poniższych objawów:

  • niezamierzona utrata wagi,
  • poty nocne wymagające zmiany bielizny,
  • gorączki lub stany podgorączkowe,
  • kaszel lub/i krwioplucie,
  • świąd skóry,
  • złe samopoczucie, głównie ból stawów po spożyciu alkoholu,
  • osłabienie.

Trzeba pamiętać, że poza wyżej wy-mienionymi mogą pojawić się inne objawy spowodowane uszkodzeniem narządu, w którym rozwija się choroba, np. spadek tolerancji wysiłku i duszność wysiłkowa przy masywnym zajęciu śródpiersia

MAM DIAGNOZĘ i co dalej?

Kiedy już wiadomo, że chorujesz na chłoniaka Hodgkina, bardzo ważnym kolejnym krokiem jest ocena stanu zaawansowania choroby. Jednak musisz wiedzieć, że w chłoniakach o powodzeniu leczenia w większym stopniu decyduje odpowiedź na leczenie niż jego wyjściowe zaawansowanie. Stan zaawansowania potrzebny jest zatem nie tyle po to, by zobaczyć, jak późno została zdiagnozowana choroba, ale by prawidłowo dobrać intensywność leczenia.

Aby ocenić stan zaawansowania choroby, wykonuje się zwykle PET-TK. Jest to standardowe w tej chorobie badanie, które pokazuje jej zaawansowanie.

Ponadto lekarz zleci badania krwi takie jak:

  • MORFOLOGIA Może być prawidłowa albo pojawia się podwyższona liczba białych krwinek, w tym granulocytów. Rzadziej dochodzi do zaburzeń płytek krwi, czerwonych krwinek lub obniżenia poziomu limfocytów w postaciach zaawansowanych.
  • Kreatynina, mocznik i kwas moczowy jako parametry funkcji nerek.
  • Transaminazy (AST i ALT), bilirubina, LDH, ALBUMINA jako ocena wydolności wątroby oraz oceny wskaźnika prognostycznego w postaciach zaawansowanych.
  • Szukając informacji o tym chłoniaku, możesz spotkać się także z badaniem szpiku, tzw. trepanobiopsją. Obecnie, u chorych z wykonanym badaniem PET-TK, przy braku podejrzenia zajęcia szpiku, odstępuje się od tego badania.
JAK DZIAŁA PET-TK?
 
Badanie PET-TK to technika badania obrazowego łącząca tomografię z badaniem czynnościowym. Dzięki użyciu glukozy znakowanej izotopem uzyskujemy informację, czy w  powiększonym węźle chłonnym jest widoczna aktywność nowotworu. 
 
Wykorzystuje się fakt, że komórki nowotworowe są stosunkowo aktywne, stąd potrzebują więcej glukozy. „Zjadają ją”, a pozostały w ich wnętrzu izotop wskazuje, gdzie są ich największe skupiska. Im więcej w danej okolicy izotopu, tym silniejszy sygnał i wyższy tzw. SUV (jeden z parametrów opisywanych w badaniu PET-TK). Podobnie dzieje się w przypadku reaktywnego pobudzenia komórek układu immunologicznego (infekcji), stąd przed badaniem PET-TK należy upewnić się, czy nie mamy aktywnej infekcji. 
 
W chłoniaku Hodgkina badanie PET-TK wykonuje się nie tylko na początku -przed chemioterapią, ale także po 2 kursach leczenia (tzw. wczesna ocena odpowiedzi) oraz po zakończonej terapii. 
 

STADIUM ZAAWANSOWANIA

Na podstawie wykonanych badań można ustalić stan zaawansowania choroby, używa się w tym celu międzynarodowego systemu. Do 2014 roku obowiązywała klasyfikacja z Ann Arbor w modyfikacji z Cotswold. Od 2014 roku do oceny zaawansowania choroby obowiązuje klasyfikacja z Lugano. 

W chłoniakach nie mówimy o przerzutach, lecz o stadiach zaawansowania klinicznego. Leki, które stosujemy w leczeniu chłoniaków, podane dożylnie lub doustnie, działają w całym organizmie chorego, stąd III i IV stopień zaawansowania klinicznego nie musi oznaczać gorszego rokowania, a jedynie odmienne leczenie. Rokowanie zależy zatem głównie od wrażliwości choroby na leczenie, a nie od wyjściowego stadium zaawansowania.

 

 

ZIELONY

metody dostępne w ramach NFZ bez limitu

ŻÓŁTY

metody dostępne w ramach limitowanych programów terapeutycznych NFZ​

CZERWONY

metody dostępne w ramach badań klinicznych lub niedostępne w Polsce

LECZENIE I LINII

Dotyczy to chorych z rozpoznaniem chłoniaka Hodgkina, wcześniej nieleczonych

Celem terapii jest uzyskanie całkowitej remisji i wyleczenia choroby, co można osiągnąć w ponad 90% przypadków. Można go osiągnąć, stosując chemioterapię często z konsolidującą radioterapią. Wybór metody leczenia zależy od stopnia zaawansowania klinicznego i obecności czynników rokowniczych.

Wybór właściwego leczenia pierwszej linii jest podstawowym czynnikiem warunkującym powodzenie terapii, zmniejsza ryzyko nawrotu i pierwotnej oporności. 

Stadium wczesne
(stadium kliniczne I-II A, bez czynników ryzyka, bez dużej masy guza), czyli sytuacja, w której choroba jest ograniczona do 1 – 2 grup powiększonych węzłów chłonnych o wymiarach nie przekraczających paru centymetrów, bez wystąpienia objawów ogólnych. 

  • Leczeniem z wyboru jest skojarzenie chemioterapii z następową radioterapią .Obecny standard zakłada podanie 2-3 cykli wg schematu ABVD, a następnie naświetlanie okolic pierwotnie zajętych (IFRT, ang. involved field radiotherapy) w dawce 20 Gy.
  • Międzynarodowa grupa ekspertów ds. radioterapii chłoniaków (ILROG, ang. International Lymphoma Radiation Oncology Group) w aktualnych wytycznych zaleca dalsze zmniejszenie pól radioterapii (do okolic ze zmianami chorobowymi po zakończeniu leczenia: ISRT, ang. involved site radiotherapy) 
  • w badaniach klinicznych postuluje się możliwość zrezygnowania z konsolidującej radioterapii, ze względu na jej odległe efekty działań niepożądanych, choć wiąże się to ze zwiększeniem częstości nawrotów choroby 

Stadium pośrednie
(stadium kliniczne I-II B, bez dużej masy guza), czyli sytuacja, w której choroba jest ograniczona do powiększonych węzłów chłonnych, po jednej stronie przepony o wymiarach nie przekraczających 7 centrymetrów)

  • Leczeniem z wyboru jest skojarzenie chemioterapii z następową radioterapią. Obecny standard zakłada podanie 4 -6 cykli wg schematu ABVD, z następową IFRT 
  • Wytyczne ILROG zalecają napromienianie metodą ISRT zamiast IFRT po zakończeniu leczenia u chorych w pośrednim stadium zaawansowania HL 

Stadium zaawansowane
(stadium kliniczne II BX- IV), czyli sytuacja, w której stwierdza się dużą masę guza lub jej ogniska po obu stronach przepony czy lokalizacje pozawęzłowe

  • Podstawowe schematy chemioterapii stosowane w leczeniu chłoniaka Hodgkina to schemat ABVD oraz BEACOPP eskalowany. Pierwotna oporność występuje często u chorych z masywną chorobą „bulky” w śródpiersiu lub w zaawansowanych stadiach z IPI >2. U tych chorych częściej rozpoczyna się leczenie od schematu BEACOPP eskalowany. Zwykle stosuje się 6 – 8 cykli chemioterapii. 
  • Konsolidującą radioterapię uważa się za konieczną u chorych w stadium IIBX. W przypadkach w II-IV stopniu zaawansowania klinicznego ma mniejsze znaczenie, ograniczone do aktywnych w PET-CT zmian resztkowych 
  • Chemioterapia A + AVD ( AVD z brentuksymabem wedoty-ny) jest obecnie dostępna dla pacjentów chorych na chłoniaka Hodgkina w IV stopniu zaawansowania w ramach programu lekowego. Badania kliniczne wykazały jej wyższą skuteczność w postaciach zaawansowanych niż klasycznego schematu ABVD. Zespół Leczenia Chłoniaków Pratia MCM Kraków uczestniczył w tym badaniu – biorąc pod uwagę liczbę leczonych pacjentów, zyskaliśmy największe na świecie doświadczenie z tym schematem.

Niezależnie od stadium zaawansowania klinicznego, w dobrych ośrodkach wykonuje się wczesną ocenę odpowiedzi na leczenie w badaniu PET-CT po drugim cyklu chemioterapii.  Od wyniku tego badania uzależnia się dalsze postępowanie: w razie braku całkowitej odpowiedzi rozważa się zmianę leczenia na intensywniejsze. Z kolei opisanie remisji w badaniu PET-CT, u chorych leczonych BEACOPP eskalowanym umożliwia zmniejszenie intensywności chemioterapii i dalsze leczenie ABVD.   

LECZENIE WZNOWY / OPORNOŚCI NA LECZENIE I LINII

W przypadku nawrotu lub oporności choroby na leczenie standardem postępowania jest wysokodawkowana chemioterapia  wspomagana autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych (ASCT, ang. autologous stem cell transplantation). Wybór schematu leczenia drugiej linii zależy od stanu klinicznego chorego, obecności chorób współistniejących, rodzaju leczenia pierwszej linii, poprzedzającej radioterapii oraz doświadczenia ośrodka hematologicznego. Ocenę w badaniu PET-CT należy przeprowadzić po 2 cyklach i działać tak, by uzyskać trwałą odpowiedź na leczenie, która najczęściej zachodzi u 50-60% chorych z nawrotem choroby.

U pacjentów z pierwotną opornością lub wznową po ASCT stosuje się Brentuksymab, przeciwciało monoklonalne Anty CD-30, dostępne w ramach programu lekowego NFZ. To bardzo skuteczne leczenie może doprowadzić do wieloletnich remisji. U części chorych używa go się jako postępowania pomostowego przed ASCT lub przeszczepem allogenicznym. Polsce, jeszcze przed pełną refundacją brentuksymabu, stosowano go w skojarzeniu z chemioterapią, by zmniejszyć ilość dawek leku niezbędnych przed procedurą przeszczepową – postępowanie takie rzadko jest obecnie polecane. 

Przypadki oporne na wcześniejszy ASCT i brentuksymab można poddać immunoterapii z Niwolumabem. Chłoniak Hodgkina, jest więc jednym z niewielu chorób, w którym – z pewnymi ograniczeniami – mamy dla młodszych chorych dostępne wszystkie zarejestrowane w Europie leki. 

U części starszych chorych, z przeciwwskazaniami do ASCT można jedynie zastosować paliatywne schematy chemioterapii oparte na bendamustynie lub gemcytabinie (BGD, GDP).

Print Friendly, PDF & Email

Poznaj Autora:

dr hab. n.med. Monika Długosz-Danecka Prof. NIO-PIB
spec.hematolog, spec.chorób wewnętrznych

Od 2012 roku zajmuje się diagnostyką i leczeniem Pacjentów z chorobami układu chłonnego, początkowo w ramach Katedry i Kliniki Hematologii UJ w Krakowie. Od czerwca 2019 roku, wspólnie z Prof. Wojciechem Jurczakiem, rozwija Zespół Leczenia Chłoniaków w Instytucie Onkologii w Krakowie oraz ośrodku badań klinicznych Pratia-MCM. Aktywnie uczestniczy w ponad 50 badaniach klinicznych w obszarze rozwoju leczenia chłoniaków. Zajmuje się także problematyką kardiotoksyczności w leczeniu onkologicznym. Prowadzi aktywną współpracę naukowo-badawczą z wiodącymi ośrodkami hematologicznymi o uznanej światowej renomie. Jest autorką licznych prac naukowych i doniesień zjazdowych.

WIĘCEJ