CHŁONIAK STREFY BRZEŻNEJ ​

  • ang. Marginal Zone Lymphoma
  • międzynarodowy skrót: MZL

Chłoniak  strefy brzeżnej jest nowotworem wywodzącym się z limfocytów B strefy brzeżnej (stąd nazwa), otaczającej ośrodki rozmnażania grudek chłonnych. Należy on do tzw. chłoniaków indolentnych (iNHL, ang. indolent Non-Hodgkin Lymphoma) czyli chłoniaków o małym dynamice klinicznej. Chłoniaki strefy brzeżnej stanowią ok. 7 % wszystkich nowotworów układu chłonnego.

Ze względu na dominującą lokalizację zmian chorobowych, czyli nowotworowo zmienionych krwinek białych- limfocytów, ten typ chłoniaka dzielimy na 3 grupy:

  • chłoniaka pozawęzłowego strefy brzeżnej zwanego też chłoniakiem związanym z tkanką chłonną obecną w błonach śluzowych (MALT – ang. Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) takich narządów jak żołądek, jelito, płuca, przydatki oka, ślinianki, sutek czy tarczyca. Może też lokalizować się w skórze (SALT ang .- Skin Associated Lymphoid Tissue)
  • chłoniaka śledzionowego strefy brzeżnej (SMZL – ang. Splenic Marginal Zone Lymphoma) jak sama nazwa wskazuje rozwijającego się głównie w śledzionie, ale często zajmującego też szpik kostny. Komórki nowotworowe tego chłoniaka mają często charakterystyczne wypustki- villous lymphocytes – stąd inna nazwa – ang.SLVL.
  • chłoniaka węzłowego strefy brzeżnej (NMZL – ang. Nodal Marginal Zone Lymphoma), który występuje najrzadziej samodzielnie, często towarzysząc innym postaciom tej choroby.

Chłoniaki strefy brzeżnej często współwystępują z chorobami autoimmunologicznymi takimi jak autoimmunologiczne zapalenie tarczycy – choroba Hashimoto, czy choroba Sjogrena, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), czy układowy toczeń rumieniowaty (SLE) – należący do grupy chorób układowych tkanki łącznej. Często też rozwijają się na podłożu przewlekłych infekcji bakteryjnych. W obu przypadkach mechanizm inicjujący to przewlekła stymulacja antygenowa prowadząca do przerostu chłonnego.

Związek między powstawaniem chłoniaków MALT a czynnikami infekcyjnymi jest niewątpliwy. Helicobacter pylori jest czynnikiem sprawczym w większości chłoniaków żołądka. Niewątpliwy jest związek chłoniaka śledzionowego SMZL z wirusowym zapaleniem wątroby wywołanym przez HCV. Campylobacter jejuni odgrywa rolę w rozwoju chłoniaków jelita cienkiego (choroba łańcuchów ciężkich alfa). Borrelia burgdorferi ma wpływ na rozwój chłoniaków skórnych. Infekcja Chlamydophila psittaci może sprzyjać powstaniu chłoniaka narządu wzroku. Powstanie chłoniaka na podłożu przerostu chłonnego wiążę się najczęściej z powstaniem onkogennej mutacji.

OBJAWY CHŁONIAKA STREFY BRZEŻNEJ

MZL to chłoniak o małej dynamice, który rozwija się skrycie – początkowo można nie dostrzec żadnych objawów. Powiększone węzły chłonne obserwuje się rzadko, częściej do rozpoznania dochodzi przy okazji szukania przyczyn różnorodnych, niespecyficznych dolegliwości, związanych z naciekami pozawęłowymi. Mogą pojawić się: 

  • dysfunkcje przewodu pokarmowego (bóle w nadbrzuszu, zgaga, odbijania, spadek łaknienia, biegunki, kolki jelitowe, objawy krwawienia-smoliste stolce, fusowate wymioty). 
  • dolegliwości ze strony układu oddechowego (kaszel, duszność)
  •  uchość w jamie ustnej, 
  • objawy towarzyszące zaburzonej funkcji tarczycy (mogące przybierać formę zarówno nadczynności jak i niedoczynności) 
  • objawy powiększenia śledziony
  • objawy niewydolności szpiku kostnego (zmiany w obrazie morfologii)
  • objawy ogólne 

DIAGNOSTYKA

Wystąpienie niepokojących objawów, często jak widać niespecyficznych,  skłania chorego do konsultacji z lekarzem rodzinnym.Po dokładnym zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu badania fizykalnego lekarz rodzinny powinien zlecić :

  • podstawowe badania laboratoryjne z krwi obwodowej: morfologię, badania czynności wątroby i nerek
  • badania serologiczne w celu wykluczenia infekcji mogących być podłożem MZL (WZW, Helicobacter pylori itp.) 
  • badania wykluczające współistnienie chorób autoimmunologicznych (ocenę tarczycy, test przesiewowy w kierunku obecności przeciwciał przeciwjądrowych itp. )
  • u wybranych chorych badania obrazowe (badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, miednicy i obwodowych węzłów chłonnych, RTG klatki piersiowej). W przypadku nieprawidłowego wyniku USG jamy brzusznej lub/i RTG klatki piersiowej powinien zlecić badanie tomograficzne, które pozwoli ustalić tzw. stopień zaawansowania klinicznego procesu chorobowego.

Nieprawidłowości stwierdzone w badaniach wstępnych powinny skłonić lekarza rodzinnego do wydania skierowania do hematologa, który kontynuuje proces diagnostyczny. Badaniem, które ma podstawowe znaczenie dla dalszej diagnostyki jest badanie histopatologiczne.

W przypadku podejrzenia chłoniaka strefy brzeżnej MZL rzadko będzie to pobranie węzła chłonnego przez chirurga. Częściej będzie to badanie trepanobioptyczne szpiku (wykonywane prze hematologów/onkologów). Może to być również biopsja tarczycy czy ślinianek wykonywane pod kontrolą USG przez specjalistów przeszkolonych w tym zakresie ( np. chirurg, endokrynolog, laryngolog). W przypadku dolegliwości z przewodu pokarmowego i podejrzeniu chłoniaka żołądka- może to być biopsja/wycinek błony śluzowej żołądka pobrany w trakcie gastroskopii. Materiał diagnostyczny możemy również uzyskać w trakcie zabiegu operacyjnego stwierdzonej w badaniach obrazowych zmiany chorobowej. W niektórych przypadkach do rozpoznania wystarcza badanie krwi lub szpiku metodą cytometrii przepływowej. Wynik badania histopatologicznego powinien zawierać niezbędny panel barwień immunohistochemicznych.

LECZENIE CHŁONIAKA STREFY BRZEŻNEJ

W kolejnych paragrafach przedstawiono standard leczenia chłoniaka strefy brzeżnej, z podziałem na leczenie I linii oraz postępowanie w przypadkach nawrotowych / opornych Metody leczenia których nazwy są w tekście w kolorze zielonym, są dostępne w ramach tzw. katalogu chemioterapii bez limitu. Metody z nazwami w kolorze żółtym, są dostępne jedynie w ramach tzw. programów terapeutycznych NFZ. Są jeszcze metody leczenia w ogóle nierefundowane przez NFZ – zaznaczone na kolor czerwony – dostępne okresowo jedynie w badaniach klinicznych. Aktualna lista prowadzonych badań znajduje się TUTAJ.

Ponieważ dostępność metod jest różna i czasem ograniczona kryteriami najlepiej jest brać je pod uwagę już w momencie  rozpoznania choroby i planowania leczenia. 

ZIELONY

metody dostępne w ramach NFZ bez limitu

ŻÓŁTY

metody dostępne w ramach limitowanych programów terapeutycznych NFZ​

CZERWONY

metody dostępne w ramach badań klinicznych lub niedostępne w Polsce

LECZENIE I LINII

Dotyczy to chorych z rozpoznaniem chłoniaka strefy brzeżnej, wcześniej nieleczonych

Decyzja o rozpoczęciu leczenia musi być przemyślana. U chorych z małą masą guza i bez objawów klinicznych standardem postępowania jest strategia uważnej obserwacji (“watch and wait”). Może z paroma wyjątkami. 

Leczenie infekcji, uważanych za pierwotną przyczynę chłoniaka, w pierwszym okresie może doprowadzić do regresji choroby, stąd zawsze się je rozważa. W postaci śledzionowej (SMZL) ze współistniejącą infekcją HCV – rozpoczynamy terapię przeciw-wirusową, w przypadkach MALT naciekających ścianę żołądka/ jelit – podejmujemy próbę eradykacji Helicobacter pylori lub leczenia Campylobacter jejuni.  Jedynie w przypadku nacieczenia spojówek, nie powinniśmy czekać na wynik leczenia Chlamydophila psittaci – ze względu na możliwość naciekania przez ciągłość centralnego układu nerwowego, zwłaszcza w zmianach zlokalizowanych za gałką oczną, należy dodatkowo zastosować przynajmniej rytuksymab w monoterapii. W SMZL, w celu zmniejszenia masy guza rozważa się usunięcie śledziony, które może odroczyć konieczność innego leczenia o wiele lat. 

W momencie pojawienia się objawów choroby, co zwykle wiąże się z dużą masą guza, postepowaniem z wyboru jest immuno-chemioterapia. Celem leczenia jest pozbycie się jak największej liczby nieprawidłowych, nowotworowych limfocytów, aby do wznowy choroby doszło jak najpóźniej. O rodzaju tej terapii decyduje hemato-onkolog, w zależności od wieku chorego, stanu czynnościowego jego narządów i chorób towarzyszących. U młodszych chorych, bez dodatkowych obciążeń zdrowotnych i bez infekcji HCV lub nie reagujących na terapię przeciwwirusową stosujemy R-CHOP lub R-FC. Po uzyskaniu całkowitej remisji nie ma zaleceń stosowania leczenia podtrzymującego Rytuksymabem. W starszej grupie wiekowej wybieramy np. rytuksymab w monoterapii lub w skojarzeniu z chlorambucilem czy chemioterapią CVP. Radioterapia, podobnie jak w chłoniaku grudkowym, ma znaczenie  w postaciach zlokalizowanych jako leczenie podstawowe lub uzupełniające.

W ostatnich latach pojawiły się nowe metody leczenia, takie jak: inhibitory kinazy Brutona o innym niż chemioterapia mechanizmie działania. Zastosowanie ich w terapii I rzutu jest przedmiotem toczących się badań klinicznych. Nie znamy jeszcze ich wyniku – wydłużenie odpowiedzi na leczenie I rzutu przez lek, efektywny w leczeniu wznowy/ oporności choroby nie musi się przekładać na wydłużenie przeżycia całkowitego. 

LECZENIE WZNOWY / OPORNOŚCI NA LECZENIE I LINII

Standardem leczenia wznowy/ oporności jest również immuno-chemioterapia. U chorych ze wznową późną, – możemy powtórzyć schemat zastosowany w I linii. Jeśli nawrót wystąpi w czasie krótszym niż rok od zakończenia leczenia I linii, preferuje się zastosowanie odmiennego schematu terapii niż ten, który zastosowano w I linii (np. R-B lub R-FCM). W przypadkach oporności można rozważać konsolidację z zastosowaniem przeszczepu autologicznego (ASCT – ang. autologous stem cel transplatation). W Europie, standardem postępowania u chorych z opornością lub wczesną wznową, są terapie celowane, z lekami o alternatywnym do cytostatyków mechanizmach działania:  inhibitorami kinazy Brutona czy inhibitorami kinazy PI3. Metody te stosuje się również w III i kolejnych liniach leczenia. W Polsce są one dostępne dla pacjentów z MZL jedynie w ramach badań klinicznych. Aktualnie w Pratia MCM prowadzone są badania kliniczne z inhibitorami kinazy PI3. W Europie standardem postępowania we wznowie lub oporności jest leczenie z zastosowaniem wspomnianych już nowych leków.

Print Friendly, PDF & Email

Poznaj Autora:

lek. Elżbieta Morawiec-Szymonik
spec.hematolog, spec.chorób wewnętrznych

Od niemal 20 lat swoją pracę lekarską koncentruje się na leczeniu pacjentów hematologicznych w ramach poradni oraz oddziałów szpitalnych w Bytomiu i Częstochowie. Od 2010 roku pełni funkcje kierownicze w zakresie leczenia hematologicznego. Obecnie jest koordynatorem ds Hematologii Specjalistycznego Szpitala Onkologicznego Nu-Med Oddział w Częstochowie. Wielokrotnie prezentowała przypadki kliniczne w ramach Lymphoma Forum of Excellence (LYFE). W 2016 zapoczątkowała i jest głównym organizatorem częstochowskiej konferencji Hematologia z Bliska dedykowanej lekarzom innych specjalności, transfuzjologom oraz diagnostom laboratoryjnym przybliżającą schorzenia hematologiczne.

WIĘCEJ