Chłoniaki, o których będziemy tu opowiadać, czyli chłoniak grudkowy, chłoniaki strefy brzeżnej i chłoniak limfoplazmocytowy/makroglobulinemia Waldenströma to chłoniaki zaliczane do tak zwanych chłoniaków „indolentnych”, czyli charakteryzujących się powolnym przebiegiem klinicznym. To grupa chłoniaków, które wymagają okresowego leczenia przy nasileniu objawów. Wymagają one nadzoru odpowiedniego specjalisty: hematologa lub onkologa i leczenia dopiero wtedy, kiedy jest ono potrzebne.
Chwila, w której dowiadujesz się o rozpoznaniu chłoniaka indolentnego czy makroglobulinemii Waldenströma (która także jest chłoniakiem i o której najprawdopodobniej nigdy wcześniej nie słyszałeś), jest na pewno bardzo trudnym momentem.
Pojawiają się obawy, niepewność, lęk, a dotychczasowe życie ulega zmianie. Nawet jeżeli nie ma wskazań do rozpoczęcia leczenia, a chorobę jedynie monitorujemy, zalecając okresową kontrolę i badania, niepokój pozostaje, a wraz z nim pytania, dlaczego nic nie robimy z Twoim chłoniakiem i pozwalamy mu tak po prostu sobie rosnąć. Przecież wszyscy wiedzą,
że lepiej rozpoczynać leczenie jak najwcześniej, tymczasem my tego nie robimy. Do tego dochodzi jeszcze cała otoczka życia z „nieuleczalną” chorobą nowotworową, choć u znacznej części pacjentów chłoniaki opisane w tym poradniku nie skrócą długości życia. Większość chorych umrze „z” chłoniakiem, a nie „na” chłoniaka.
Należy tu z całą mocą podkreślić, że chłoniaki indolentne to choroby przewlekłe, takie jak nadciśnienie czy cukrzyca. Najczęściej wymagają jedynie okresowego leczenia.
W tym poradniku opowiemy Ci o tym, czym są chłoniaki, którym poświęcony jest ten poradnik, co oznaczają dla Ciebie – dla Twojego życia, zdrowia i planów na przyszłość.
CHŁONIAK INDOLENTNY B-komórkowy -
CO TO OZNACZA?
Jak już wiesz, chłoniaki indolentne to grupa chłoniaków o małej dynamice klinicznej, które wymagają okresowego leczenia przy nasileniu objawów. Pomimo, iż jest to dość specjalistyczna wiedza, powinieneś wiedzieć, co oznaczają pewne sformułowania dotyczące poszczególnych chłoniaków opisanych w tym poradniku.
Nomenklatura chłoniaków podlega zmianom, w związku z czym może się zdarzyć, że będziemy nieco inaczej nazywać ten sam podtyp chłoniaka na przestrzeni lat, co nie wynika z naszego błędu, lecz ze zmieniającego się stanu wiedzy.
Nazewnictwo chłoniaków indolentnych B-komórkowych, wywodzących się z dojrzałych limfocytów B, uległo pewnym zmianom w najnowszej klasyfikacji World Health Organisation (WHO), 5. edycji. Podsumowaliśmy ją w tabeli, podając polskie nazwy, ich angielskie odpowiedniki i najczęściej używane skróty – po to, by każdy z Was mógł odnaleźć swoje rozpoznanie, niezależnie od sposobu, w jaki je przedstawiono na kartach wypisowych czy wyniku badania histopatologicznego.
Tu, może jedna dygresja – rozporządzenia o dokumentacji medycznej wymagają kodowania rozpoznań wg ICD10. To niedoskonałe narzędzie, zwłaszcza że z trudnych do odgadnięcia przyczyn w Polsce stosuje się od lat starą wersję ICD10 z czasów, w których klasyfikacja chłoniaków była inna. Stąd jako rozpoznania główne w kartach wypisowych mogą znaleźć się wprowadzające w błąd nazwy jednostek, których już nie ma w obecnie stosowanych klasyfikacjach chłoniaków. O ile chłoniak grudkowy (C82, Chłoniak nieziarniczy guzkowy [grudkowy], C82, C82.0, C82.1, C82.2, C82.7, C82.9) i Makroglobulinemia Waldenströma (C88.0) mają przynajmniej podobne nazwy, chłoniaki strefy brzeżnej są kodowane jako C85 (inne i nieokreślone postacie chłoniaka nieziarniczego) lub wręcz C85.1 (Chłoniak z komórek B, nieokreślony). Nie oznacza to w żadnym przypadku, że Twoje rozpoznanie jest nieustalone, chłoniak nieznany, a lekarze nie wiedzą, co leczą.
EPIDEMIOLOGIA, czyli jak często zdarza się choroba?
Chłoniak grudkowy jest drugim najczęstszym chłoniakiem indolentnym, po chłoniaku z małych limfocytów B/przewlekłej białaczce limfocytowej (SLL/CLL). W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej i Europie Zachodniej stanowi około 20-30% wszystkich rozpoznań chłoniaków, natomiast w Europie Środkowo-Wschodniej i Azji z niewyjaśnionych przyczyn występuje znacz-nie rzadziej (7-10%). W Polsce mieliśmy w 2021 roku 526 nowych przypadków, czyli ponad dwukrotnie więcej niż 20 lat wcześniej, co odzwierciedla sta-rzenie się populacji (FL jest częstszy po 60 roku życia), lepszą diagnostykę i – prawdopodobnie – zacieranie się różnic w stylu i standardzie życia w po-równaniu z Europą Zachodnią.
Chłoniaki strefy brzeżnej są trzecim co do częstości podtypem chłoniaków indolentnych. Chorują głównie pacjenci starsi, zachorowalność wzrasta wraz ze wzrastającym wiekiem. Ogółem częściej chorują mężczyźni, niemniej chłoniaki strefy brzeżnej ślinianek i tarczycy częściej występują u kobiet.
Makroglobulinemia Waldenströma jest najrzadszym z omawianych w tym poradniku chłoniaków. W Europie rozpoznaje się zaledwie 7,3 przypadków/ 1 mln mężczyzn i 4,2 przypadków/1 mln kobiet. Zachorowalność na makroglobulinemię Waldenströma wzrasta wraz z wiekiem. Większość pacjentów w momencie rozpoznania ma >70 lat.
JAK ROZWIJA SIĘ CHŁONIAK INDOLENTNY?
W chłoniaku grudkowym dochodzi do transformacji nowotworowej tzw. lim-focyta B grudki chłonnej. Jest to proces wtórny do szeregu nieprawidłowości genetycznych, w tym takich, które doprowadzają do nadekspresji białka BCL2, chroniącego komórki nowotworowe przed apoptozą (umieraniem), jak również takich genów jak: KMT2D, CREBBP, EZH2. W wyniku tych nieprawidłowości nowotworowe limfocyty zostają „uwięzione” w grudkach chłonnych, gdzie – stale pobudzane do podziałów – w końcu podlegają transformacji nowotworowej. Podobny mechanizm obserwujemy po usunięciu migdałków: ich funkcję przejmują okoliczne węzły chłonne tzw. pierścienia Waldeyera, a ich nadmierne, powtarzające się pobudzenie wiąże się po latach z większą częstością chłoniaków.
W przypadku chłoniaków strefy brzeżnej stwierdza się związek przyczynowo skutkowy z przewlekłym procesem zapalnym. Takim procesem może być długo trwające zapalenie błony śluzowej żołądka bakteriami Helicobacter pylori, infekcje płucne Achromobacter xylosoxidans, zapalenie spojówek wywołane przez Chlamydophila psittaci, infekcje skórne Borrelia burgdoferi czy też wirusowe zapalenie wątroby wywołane wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV).
Drugą sytuacją, w której mamy do czynienia z długotrwałą aktywacją układu odpornościowego, są choroby immunizacyjne, takie jak choroba Hashimoto (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy) czy zespół Sjögrena (dotyczący głównie ślinianek). Czynnikami, które sprzyjają wystąpieniu chłoniaków strefy brzeżnej, są również inne choroby autoimmunologiczne (np. toczeń rumieniowaty układowy) czy obecność określonych cech genetycznych dotyczą-cych tzw. układu HLA.
U większości pacjentów chorych na makroglobulinemię Waldenströma stwierdza się obecność somatycznej (nabytej w czasie życia człowieka, nie wrodzonej) mutacji MYD88. Nie jest ona jednak patognomoniczna dla tego chłoniaka – może występować również w nielicznych przypadków chłoniaków strefy brzeżnej.
CZY MOI BLISCY SĄ TAKŻE NARAŻENI NA CHŁONIAKA?
Bardzo często pacjenci zastanawiają się, czy ich bliscy lub dzieci także są narażeni na wystąpienie chłoniaka. Poza badaniami naukowymi nie ma testów, które potrafiłyby taką skłonność wykryć, a zatem członkowie rodzin chorego na chłoniaka nie wymagają żadnych badań profilaktycznych.
Nasza wiedza ulega jednak gwałtownemu rozwojowi, stąd o ile mutacje genów predysponujących do chłoniaka (germinalne, czyli wrodzone) zostaną wykryte, lekarz prowadzący poinformuje Cię o tym.
Pewnego komentarza wymaga sytuacja, gdy w danej rodzinie zdarza się jednak częstsze występowanie chłoniaków – przy obecnym stanie wiedzy nie da się tego najczęściej tłumaczyć jakąś określoną, możliwą do zdefiniowania i znalezienia predyspozycją genetyczną. Pewną rolę odgrywają tu – podobne u członków rodziny – czynniki środowiskowe, zwyczaje dietetyczne i tryb życia.
I na koniec trochę statystyki: w Polsce zapadalność na chłoniaka grudkowego to 1.3 osób/100 000 osób rocznie. Nawet gdyby przyjąć, znacznie na wyrost, że rozpoznanie chłoniaka zwiększa 2-krotnie ryzyko zachorowania krewnych, to nadal mówimy o 2,6 zdarzeniach na 100 000 osób rocznie, czyli o ryzyku rzędu 0,0026%.
OBJAWY CHŁONIAKÓW INDOLENTNYCH B-komórkowych
Jak już wcześniej wspomniano, pomimo pojawienia się pojedynczych objawów, nie zawsze podejmujemy leczenie. Natomiast należy objawy znać i obserwować, a w razie ich nasilenia lub pojawienia nowych, poinformować lekarza prowadzącego.
OBJAWY CHŁONIAKA GRUDKOWEGO
POWIĘKSZENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH
Najbardziej typowym objawem klinicznym jest limfadenopatia, czyli powiększenie węzłów chłonnych. Powiększone mogą być zarówno węzły chłonne tzw. obwodowe, które możemy zidentyfikować w badaniu przedmiotowym (np. szyjne, pachowe, pachwinowe) jak i węzły chłonne znajdujące się wewnątrz, tj. w śródpiersiu czy jamie brzusznej, które najczęściej są widoczne tylko w wykonanych badaniach obrazowych.
W przypadku powiększonych węzłów chłonnych obwodowych możesz sam je wyczuć jako guzki albo wręcz duże guzy w typowych, wspomnianych wcześniej lokalizacjach.
W przypadku lokalizacji wewnątrz jamy brzusznej mogą dominować dolegliwości bólowe brzucha czy zaburzenia czynnościowe ze strony przewodu pokarmowego. W przypadku lokalizacji w obrębie klatki piersiowej – przewlekły kaszel czy duszność przy wysiłku. Węzły zajęte przez chłoniaka nie zwracają na siebie początkowo uwagi – nie są tkliwe, bolesne, nie towarzyszą im objawy lokalnego stanu zapalnego, można je z łatwością przesuwać względem okolicznych tkanek. Węzły chłonne u pacjentów chorych na chłoniaka grudkowego mogą powoli powiększać się niezauważone przez wiele lat przed postawieniem rozpoznania.
NIE ZAWSZE POWIĘKSZENIE WĘZŁÓW OZNACZA PROGRESJĘ CHŁONIAKA. Komórki chłoniaka grudkowego wywodzą się z dojrzałych limfocytów, które mogą zachować część funkcji komórek prawidłowych. Prawidłowe węzły chłonne, o średnicy paru milimetrów, powiększają się w odczynie na każdy proces zapalny. W przypadku klasycznej anginy paciorkowcowej (zapalenia migdałków) można z łatwością wybadać odczynowe węzły o średnicy 10-15 mm, tkliwe przy ucisku, same z siebie bolesne, zaczerwienione. Jeżeli anginę ma chory na chłoniaka, przed infekcją z węzłami o średnicy 1-2 cm, mogą się one okresowo powiększyć do 3-5 cm, wzbudzając obawę ze względu na dynamikę procesu. Zwykle wracają do swych poprzednich rozmiarów po zakończeniu infekcji, co bynajmniej nie oznacza cofnięcia się procesu nowotworowego, a jedynie ustąpienie odczynu.
OBJAWY TYPU B gorączka, poty, utrata masy ciała
U części chorych mogą występować też tzw. objawy B. W znaczeniu hematoonkologicznym oznacza to, że mogą pojawić się objawy takie jak gorączka, nocne poty lub utrata masy ciała. Objawy te muszą spełniać określone warunki. Po pierwsze nie mogą być spowodowane inną zidentyfikowaną przyczyną, po drugie, w przypadku utraty masy ciała, nie mogą wynikać z celowego działania zmierzającego do redukcji masy ciała. I tak gorączka (nie stan podgorączkowy!) musi trwać co naj-mniej 2 tygodnie, podobnie jak nocne poty.
W przypadku nocnych potów mówimy o sytuacji, kiedy na skutek zlewnego pocenia musisz zmieniać bieliznę nocną, bieliznę pościelową, czasami zaś, by zapobiegać zmianie bielizny pościelowej, używasz w domu łatwo wymienialnych ręczników. Co do utraty masy ciała, musi ona wynosić co najmniej 10% masy wyjściowej i dochodzi do niej w czasie nie dłuższym niż 6 miesięcy.
OBJAWY POZAWĘZŁOWYCH CHŁONIAKÓW STREFY BRZEŻNEJ
Objawy kliniczne chłoniaków strefy brzeżnej są bardzo różnorodne i zależą od określonego podtypu chłoniaka i konkretnej lokalizacji anatomicznej. Najbardziej zróżnicowane są one w przypadku pozawęzłowych chłoniaków strefy brzeżnej (chłoniaki MALT), gdy nacieki chłoniaka dotyczą błon śluzowych. Poniżej przedstawiamy przykłady tych objawów, posegregowane w zależności od lokalizacji chłoniaka. WAŻNE! Poniższe okolice mogą być zajmowane także w przebiegu innych chłoniaków, tu opisaliśmy wyłącznie ich zajęcie w przebiegu chłoniaka strefy brzeżnej.
CHŁONIAK ŻOŁĄDKA
Ból w nadbrzuszu, dolegliwości żołądkowe, utrata masy ciała, objawy krwawienia z przewodu pokarmowego – zarówno przewlekłego (niedokrwistość z niedoboru żelaza objawiająca się osłabieniem, pogorszeniem tolerancji wysiłku, nadmierną sennością, bladością powłok ciała), jak i – znacznie rzadziej – ostrego (krwiste wymioty, czarne/ smoliste stolce).
CHŁONIAK PŁUCA
Kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej. Najczęściej jednak objawy chłoniaka płuca nakładają się na obraz infekcji, często przewlekających się lub nawrotowych, a możliwość jego rozpoznania zaczynamy brać pod uwagę, analizując badania obrazowe (badanie radiologiczne klatki piersiowej lub tomografię komputerową).
CHŁONIAK ŚLINIANKI
Powoli rosnący guzek w obrębie ślinianki, część chorych może odczuwać nadmierną „suchość” jamy ustnej.
CHŁONIAK TARCZYCY
Powoli rosnący guzek w obrębie tarczycy.
CHŁONIAK JELITA CIENKIEGO
Biegunka, ból brzucha, chudnięcie/niedobory pokarmowe – będące wynikiem zaburzeń wchłaniania w jelicie.
CHŁONIAK JELITA CIENKIEGO
Biegunka, ból brzucha, chudnięcie/niedobory pokarmowe – będące wynikiem zaburzeń wchłaniania w jelicie.
CHŁONIAK JELITA GRUBEGO
Krwawienie z przewodu pokarmowego (np. krew na stolcu, obecność krwi w kale, niedokrwistość z niedoboru żelaza), wgłobienie lub niedrożność przewodu pokarmowego – objawiające się bardzo silnymi dolegliwościami bólowymi brzucha, twardym, napiętym brzuchem, nieodchodzeniem gazów. Może się zdarzyć, że chłoniak jelita grubego zostanie wykryty przypadkowo w badaniu endoskopowym, czyli w kolonoskopii albo w badaniu tomografii komputerowej.
CHŁONIAK OPONY TWARDEJ
Możliwe jest występowanie różnych objawów neurologicznych, bólów głowy, porażeń nerwów czaszkowych.
CHŁONIAK SKÓRY
Czerwone lub fioletowe grudki, zmiany naciekowe lub guzki, zlokalizowane najczęściej na tułowiu lub kończynach górnych.
W przypadku węzłowego chłoniaka strefy brzeżnej bardzo często stwierdza się bezobjawową limfadenopatię, zaś w przypadku chłoniaka śledzionowego strefy brzeżnej - splenomegalię, czyli powiększenie śledziony.
SPLENOMEGALIA
W przypadku znacznego powiększenia śledziony możesz samodzielnie wyczuć nieprawidłową strukturę pod lewym łukiem żebrowym. Ze splenomegalią wiążą się takie dolegliwości jak: dyskomfort w lewym podżebrzu, wczesne uczucie sytości, tj. uczucie sytości pojawiające się po niewielkiej ilości posiłku, utrata masy ciała.
Splenomegalii mogą towarzyszyć objawy niedokrwistości (osłabienie, pogorszenie tolerancji wysiłku, nadmierna senność, ból głowy, ból w klatce piersiowej) lub małopłytkowości, czyli obniżonej liczby płytek krwi (drobne punkcikowate wybroczyny na skórze, wybroczyny na śluzówkach jamy ustnej, krwawienia z nosa, dziąseł i innych błon śluzowych).
Należy tu wspomnieć o podtorebkowym pęknięciu śledziony – bardzo rzadkim, ale potencjalnie niebezpiecznym następstwie urazów. W przypadku znacznie powiększonej śledziony uraz może być błahy, np. wywołany prawidłowym działaniem pasów bezpieczeństwa w samochodzie przy nagłym hamowaniu. Pojawia się wtedy silny ból w lewym nadbrzuszu, którego nie wolno bagatelizować. Zachowując spokój, należy pilnie wezwać pogotowie, by – unikając nagłych ruchów – w komfortowych warunkach zostać przewiezionym na ostry dyżur chirurgiczny. Rokowanie jest dobre, o ile w czasie transportu nie dojdzie do przerwania torebki śledziony w naturalny sposób hamującej krwawienie (co zapobiega nagłej masywnej utracie krwi i wstrząsowi hipowolemicznemu/pokrwotocznemu).
OBJAWY TYPU B
Objawy B bardzo rzadko występują w chłoniakach strefy brzeżnej. Znacznie częściej mogą się jednak pojawiać, kiedy dochodzi do transformacji chłoniaków strefy brzeżnej do chłoniaków o przebiegu agresywnym. Dlatego zawsze, jeżeli wystąpią u Ciebie takie objawy, a masz rozpoznanego już chłoniaka strefy brzeżnej, powinieneś pilnie skontaktować z prowadzącym hematologiem/onkologiem.
OBJAWY WYNIKAJĄCE Z OBECNOŚCI BIAŁKA MONOKLONALNEGO.
U części pacjentów mogą pojawić się dodatkowe powikłania wynikające z obecności białka mo-noklonalnego, czyli przeciwciał produkowanych przez nowotwór. Są to:
- niedokrwistość autoimmunohemolityczna – objawiająca się niedokrwistością, żółtaczką o różnym nasileniu, ciemnym zabarwieniem moczu, czasami gorączką, bólem w okolicy lędźwiowej,
- małopłytkowość immunizacyjna – może przebiegać bezobjawowo lub z objawami skazy krwotocznej tzn. wybroczynami
na skórze i śluzówkach, krwawymi podbiegnięciami na skórze, krwawieniami z nosa, dziąseł, dróg rodnych i innych lokalizacji, - choroba zimnych aglutynin
- nabyty zespół von Willebranda,
- mieszana krioglobulinemia,
- nabyty niedobór inhibitora C1-esterazy.
O objawach tych schorzeń przeczytasz szerzej przy makroglobulinemii Waldenströma, ponieważ w jej przypadku występują one częściej.
OBJAWY MAKROGLOBULINEMII WALDENSTRÖMA
Objawy makroglobulinemii Waldenströma są dość różnorodne. Podobnie, jak w innych chłoniakach, dochodzi do nacieczenia szpiku, węzłów chłonnych czy śledziony. Najczęściej pierwszym objawem jest przewlekłe zmęczenie wynikające z niedokrwistości. Dodatkowo komórki chłoniaka wytwarzają białko monoklonalne klasy IgM, którego nadmiar odpowiada za zespół charakterystycznych objawów omówionych poniżej bardziej szczegółowo.
OBWODOWA NEUROPATIA
Występuje u około 20% pacjentów, a główne objawy to: parestezje (mrowienia, drętwienia rąk i stóp), ubytki czucia, dolegliwości bólowe, zaburzenia rów-nowagi, ataksja (zaburzenie koordynacji ruchowej, utrudniające płynne i dokładne wykonywanie ru-chów) czy atrofia mięśni kończyn w zaawansowanych stadiach choroby.
ZESPÓŁ NADLEPKOŚCI
To zespół objawów spowodowanych zwiększeniem lepkości krwi, bezpośrednio związany z ilością wytwarzanych monoklonalnych immunoglobulin klasy M (IgM). Nadmierna lepkość krwi objawiać się może krwawieniem z błon śluzowych, zaburzeniami wzroku spowodowanymi retinopatią i objawami neurologicznymi, takimi jak bóle głowy, zawroty głowy, drgawki czy śpiączka. Prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu nadlepkości wzrasta, jeśli stężenie IgM przekracza 40 g/L (4 g/dL). W takich przypadkach, jest to wskazanie do rozpoczęcia leczenia MW (a w razie szczególnie wysokich wartości rozważenia plazmaferezy.
CHOROBA ZIMNYCH AGLUTYNIN
Występuje u <10% pacjentów. Jej objawy pojawiają się po ekspozycji na zimno i są związane z hemolizą, do której dochodzi w naczyniach krwionośnych. Może wystąpić osłabienie, gorączka, zażółcenie powłok ciała i spojówek, ciemny mocz, czasami ból w okolicy lędźwiowej. Dodatkowo, w części przypadków, obserwuje się akrocyjanozę (tj. purpurowe zabarwienie koniuszka nosa i uszu, dalszych części palców i paluchów), siność siatkowatą (czerwononiebieskie, siateczkowate plamy na skórze), ból i dyskomfort przy połykaniu zimnych pokarmów.
KRIOGLOBUILINEMIA
Występuje u ok. 1% pacjentów. Jej główne objawy to: plamica (skaza krwotoczna), owrzodzenia skóry, zapalenie naczyń, zapalenia stawów, obwodowa neuropatia z objawami jak wymieniono wcześniej, krwiomocz (czerwony mocz) i kłębuszkowe zapalenie nerek (obrzęki, pienienie się moczu, przesięki w jamach ciała np. w otrzewnej, opłucnej, osierdziu, nadciśnienie tętnicze, niedożywienie, wyniszczenie).
NABYTY ZESPÓŁ VON WILLEBRANDA
Objawia się powikłaniami krwotocznymi.
AMYLOIDOZA
Jest to odkładanie się złogów amyloidu mogących prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia różnych narządów (np. nerek, serca), zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym, krwiaków powiek.
POZOSTAŁE OBJAWY
Ponadto pacjenci z makroglubulinemią Waldenströma mogą doświadczać: zapalenia związanego z obecnością kompleksów immunologicznych czy zespołu Schnitzlera (wysypka, pokrzywka).
W bardzo rzadkich przypadkach makroglobulinemii Waldenströma obserwuje się nacieki komórek chłoniakowych w płucach (rozlane lub guzkowe nacieki, płyn w jamie opłucnowej, kaszel, duszność, bóle w klatce piersiowej), jelitach (zespół złego wchłaniania, biegunka, krwawienia) czy w ośrodkowym układzie nerwowym pod postacią zespołu Bing-Neela. W przypadku zespołu Bing-Neela najczęściej występują zaburzenia równo-wagi i zaburzenia chodu. Zespół ten charakteryzuje się ponadto porażeniami nerwów czaszkowych, zaburzeniami funkcji poznawczych, bólami i zawrotami głowy; w bardziej zaawansowanych postaciach splątaniem, ataksją i po-dwójnym widzeniem, aż do wystąpienia śpiączki włącznie.
SKĄD WIADOMO,
że to na pewno chłoniak indolentny
B-komórkowy
Podstawowym i pierwszym badaniem jest pobranie węzła chłonnego lub innej podejrzanej o zmiany nowotworowe tkanki. Dla szybkiej i prawidłowej diagnostyki niezmiernie ważne jest, by pobrać cały węzeł lub reprezentatywny fragment podejrzanej tkanki. Dodatkowo, w przypadku niektórych chłoniaków, istotne znaczenie ma badanie immunofenotypu komórek (krwi obwodowej, aspiratu szpiku lub węzła chłonnego) metodą cytometrii przepływowej.
Pobrana tkanka zostaje odpowiednio utrwalona i opracowana w pracowni histopatologicznej, gdzie po szeregu badań dodatkowych określa się, czy i jaki nowotwór się w niej znajduje. Ten proces może trwać nawet kilka tygodni.
Choć słysząc o podejrzeniu chłoniaka, chcielibyśmy, aby ostateczna diagnoza padła jak najszybciej, koniecznie należy uzbroić się w cierpliwość. Nawet przy szybkim terminie pobrania materiału do badania trzeba poczekać na dokładną ocenę histologiczną, a w części przypadków na uzupełnienie klasycznego badania histopatologicznego o badania genetyczne. Możliwe, a nawet prawdopodobne jest, że pobrane wycinki będą wstępnie ocenione w ogólnym zakładzie patologii, a następnie ponownie w ośrodku specjalistycznym, zajmującym się diagnostyką chłoniaków.
W badaniu histopatologicznym potwierdzającym diagnozę oceniany jest sam charakter nacieku (grudkowy vs rozlany), morfologia komórek nowotworowych oraz dodatkowe barwienia immunohistochemiczne pozwalające na opisanie ekspresji antygenów znajdujących się na powierzchni komórki i niektórych białek wewnątrzkomórkowych. Wszystko razem, uzupełnione
w wybranych przypadkach o badania cytogenetyczne i badania wykorzystujące metody biologii molekularnej, pozwala określić z jaką chorobą mamy do czynienia.
CHŁONIAK GRUDKOWY
Chłoniak grudkowy zbudowany jest z dwóch rodzajów komórek, tzw. centrocytów (niedzielących się limfocytów B z rozszczepionym jądrem) i centroblastów (szybko dzielących się limfocytów B o nierozszczepionym jądrze).
Komórki te charakteryzują się ekspresją powierzchniowych immunoglobulin, ponadto wykazują ekspresję antygenów CD19, CD20, CD22, CD79a. Z reguły są dodatnie w kierunku BCL2, BCL6 i CD10, ujemne natomiast w kierunku CD5 i CD43. W większości pracowni oznacza się również wskaźnik proliferacji Ki-67 (odzwierciedlający szybkość podziałów komórkowych – niską w razie wartości 5-10%, wysoką w przypadku wartości powyżej 50%).
W przypadku klasycznych chłoniaków grudkowych stwierdza się obecność translokacji t(14;18), która skutkuje nadmierną ekspresją białka BCL-2 uczestniczącego w blokowaniu apoptozy, czyli kontrolowanej, zaprogramowanej śmierci komórki. Oznacza to, że komórki chłoniaka grudkowego stają się oporne na umieranie. W zależności od liczby centroblastów chłoniak grudkowy opisuje się jako FL G1-G2 (mniej niż 15 szybko dzielących się komórek w polu widzenia) czy FLG3. Jeżeli naciek chłoniaka składa się z samych centroblastów (FL G3b), odpowiada to chorobie bliskiej transformacji do chłoniaka agresywnego – takie przypadki leczymy już jak chłoniaka rozlanego z dużych limfocytów B (DLBCL – diffuse large B cel lymphoma).
CHŁONIAKI STREFY BRZEŻNEJ
Chłoniaki strefy brzeżnej zbudowane są z małych dojrzałych nowotworowych limfocytów B, które typowo nie wykazują ekspresji CD5 i CD10. Często stwierdza się tzw. różnicowanie plazmatycznokomórkowe, jak również obecność reaktywnych grudek chłonnych. W przypadku śledzionowego chłoniaka strefy brzeżnej w większości przypadków wykonamy biopsję aspiracyjną, trepanobiopsję szpiku i pobranie krwi obwodowej. W badaniu szpiku ocenie zostanie poddany naciek limfocytami chłoniaka, zaś we krwi obwodowej zostanie oceniona obecność charakterystycznych komórek, ocenianych mikroskopowo i w cytometrze przepływowym. Cytometria przepływowa jest metodą, która pozwala – podobnie jak immunohistochemia – na ocenę obecności określonych antygenów, takich jak wspomniane już powyżej CD20, CD5 itd., na komórkach chłoniaka zawieszonych w płynie (krwi obwodowej, aspiracie szpiku kostnego lub aspiracie węzła chłonnego). Jej dodatkową zaletą jest szybkość oceny – wynik można uzyskać jeszcze tego samego dnia.
MAKROGLOBULINEMIA WALDENSTRöMA
W przypadku makroglobulinemii Waldenströma w biopsji aspiracyjnej i trepanobiopsji szpiku stwierdza się obecność komórek LPL, czyli małych, pleomorficznych limfocytów B z limfoplazmocytowym/plazmatycznym różnicowaniem. Często stwierdza się zwiększony odsetek komórek tucznych, zlokalizowanych zwykle wokół nacieków z limfocytów. Na powierzchni komórek LPL obserwuje się ekspresję sIgM, CD19, CD20, CD79a (na limfocytach), CD38, (na komórkach plazmatycznych); w części przypadków (do 20%) stwierdza się obecność CD5, CD10 lub CD23. Typowo komórki LPL nie wykazują ekspresji CD3 i CD103.
W diagnostyce makroglobulinemii Waldenströma rekomendowana jest ocena obecności mutacji MYD88, która występują prawie u wszystkich pacjentów. U pacjentów kwalifikowanych do leczenia rekomenduje się również ocenę obecności mutacji CXCR4. Badanie tej mutacji jest jednak trudne technicznie i nie zawsze możliwe do wykonania poza ośrodkami specjalizującymi się w leczeniu chłoniaków.
Rekomendacje międzynarodowe wskazują również na konieczność wykonywania badania fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH) w celu oceny chromosomów 6q i 17p, jak również badania PCR w kierunku mutacji genu TP53. Mutacje genu TP53 wiążą się ze złym rokowaniem w wielu nowotworach, w tym przewlekłej białaczce limfocytowej, czy chłoniaku z komórek płaszcza. Również w odniesieniu do makroglobulinemii Waldenströma obserwuje się gorsze rokowanie pacjentów ze zmutowanym genem TP53. Ocena tego genu na chwilę obecną nie wpływa bezpośrednio na wybór określonego sposobu postępowania terapeutycznego, niemniej jednak w oparciu o doświadczenie z innych nowotworów limfoidalnych, należy oczekiwać, że ulegnie to zmianie. Badania genetyczne są dostępne tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach.
Należy jednak pamiętać, że powyżej opisano tylko niektóre z wykonywanych badań, ich interpretację należy zostawić prowadzącemu leczenie specjaliście.
