Aby zrozumieć, na czym polega terapia CAR-T dobrze jest najpierw zrozumieć, jak działa nasz układ odpornościowy i jaką rolę odgrywają w nim limfocyty T.
Zadaniem naszego układu odpornościowego jest ochrona organizmu przed wszystkim, co może prowadzić do procesów chorobowych. Pierwszą linią obrony są bariery mechaniczne, takie jak skóra czy błony śluzowe i ich wydzieliny np. ślina czy łzy, w których znajdują się substancje aktywne przeciw drobnoustrojom. Na poziomie komórkowym, za odporność nieswoistą odpowiadają granulocyty i monocyty, które w prosty sposób, chciałoby się powiedzieć „mało wyszukany”, rozpoznają komórki bakterii i niszczą je. Drugi mechanizm to swoista (nabyta, wyuczona w trakcie życia) odpowiedź immunologiczna. Chroni nas jednak nie tylko przed infekcjami, ale także nowotworami. Głównym jej elementem są limfocyty (T i B).
Limfocyty B wytwarzają przeciwciała, a więc cząsteczki skierowane przeciwko antygenom drobnoustrojów, zabijając je lub unieczynniając. W leczeniu chłoniaków wykorzystujemy stworzone przez naukowców w laboratorium przeciwciała monoklonalne, skierowane przeciwko antygenowi CD20 (rytuksymab, obinutuzumab) lub CD19 (tafasitamab).
Limfocyty T niszczą zmienione patologicznie lub zakażone (np. przez wirusa) komórki. Czynią to na drodze bezpośredniego ataku, wywołując reakcję zapalną. Właśnie tą drogą nasz układ immunologiczny niszczy komórki nowotworowe.
Brzmi to bardzo obiecująco. Jeśli jednak to czytasz, to zapewne Twój układ odpornościowy niestety zawiódł, a Ty zmagasz się z chorobą nowotworową, jaką jest chłoniak. Rzadko możemy powiedzieć, dlaczego tak się stało, ale możemy szukać odpowiedzi, jak naprawić układ odpornościowy, aby zwalczyć chorobę. Metody leczenia, które w ten sposób działają, nazywamy immunoterapią.
Komórki nowotworowe to zmienione własne komórki organizmu.
Zakłada się, że układ odpornościowy zdrowej osoby zazwyczaj rozpoznaje komórki nowotworowe jako „obce” i je niszczy. Celem immunoterapii – leczenia choroby nowotworowej z wykorzystaniem mechanizmów układu odpornościowego jest stworzenie warunków, w których układ odpornościowy odtworzy, a nawet wielokrotnie zwiększy swoją zdolność do niszczenia komórek nowotworowych.
Skoro Twoje limfocyty T same nie zniszczyły nowotworu, ale mają generalnie taką zdolność, możemy je sztucznie uzbroić do walki z nowotworem, którego pierwotnie „nie rozpoznały”. Jak to zrobić?
CAR, czyli chimeryczny receptor antygenu (ang. chimeric antigen receptor) to sztucznie skonstruowana cząstka mająca za zadanie od-różnienie konkretnej komórki nowotworowej od zdrowych komórek organizmu. Limfocyt CAR-T to genetycznie zmodyfikowany limfocyt T, który dzięki tej modyfikacji ma na powierzchni receptor CAR pobudzający limfocyt T do uruchomienia mechanizmów służących do zabicia konkretnej komórki nowotworowej.
W tym celu pobiera się limfocyty T od pacjenta, przeprogramowuje i wprowadza do organizmu. Bardzo istotną cechą tak zmodyfikowanych limfocytów jest to, że nie tylko skutecznie rozpoznają i zabijają komórki nowotworowe, ale także mnożą się, zwiększając swoją skuteczność.
Najczęściej receptory CAR są skierowane przeciwko antygenowi CD19 na powierzchni chłoniaków z limfocytów B (np. DLBCL), ale trwają prace, aby maksymalnie poszerzyć ten zakres.
CYKL TERAPII CAR-T
Jak dotąd największe doświadczenia dotyczą leczenia chorych na chłoniaki z komórek B, ostrą białaczkę limfoblastyczną u dzieci i młodzieży oraz szpi-czaka plazmocytowego. W Polsce u dorosłych pacjentów terapie CAR-T są refundowane w III linii leczenia chłoniaków agresywnych DLBCL, HGBCL, PMBCL, tFL i chłoniaka MCL oraz w II linii leczenia ALL/LBL.
CAR-T stosowane u pacjentów w bardzo zaawansowanych stadiach nowotworu, po niepowodzeniu tradycyjnych form leczenia, pozwala na uzyskanie wyleczenia u około 30-50% pacjentów. Trzeba jednak zaznaczyć, że terapia ta wiąże się z ryzykiem powikłań, które występują zwykle w ciągu pierwszych dwóch tygodni od jej zastosowania.
1. Leukafereza (pobieranie limfocytów T)
Białe krwinki (limfocyty) są pobierane od pacjenta z chorobą nowotworową
z wykorzystaniem specjalnej procedury. Następnie są one zamrażane i wysy-łane do specjalistycznego laboratorium w celu wytworzenia z nich limfocytów CAR-T.
2. Transfer genu (genetyczna modyfikacja limfocytów T)
Limfocyty T pobrane od pacjenta są modyfikowane genetycznie (programowane) w laboratorium, tak aby na ich powierzchni był obecny receptor CAR, a następnie namnażane. W ten sposób uzyskiwany jest limfocyt CAR-T. R Receptor CAR gwarantuje, że limfocyt T będzie rozpoznawał komórki nowotworowe występujące u pacjenta, wiązał się z nimi swoiście na zasadzie zamka i klucza oraz pobudzał limfo-cyty do ich zabijania.
3. Namnażanie i kontrola jakości
Limfocyty CAR-T są namnażane, testowane pod kątem spełniania rygory-stycznych kryteriów jakości i wysyłane z powrotem do lekarza prowadzącego pacjenta.
4. Leczenie pomostowe
Już po kwalifikacji do terapii CAR-T i pobraniu komórek do ich wytworzenia, jest czas, w którym można, a w części przypadków należy, kontynuować leczenie, by nie doszło w tym czasie do niekontrolowanego postępu choroby.
5. Przygotowawcza chemioterapia
Bezpośrednio przed wykonaniem wlewu limfocytów CAR-T niszczy się jak najwięcej limfocytów T pacjenta poprzez zastosowanie stosunkowo łagodnej chemioterapii. Zapewnia to lepsze warunki dla limfocytów CAR-T.
6. Wlew limfocytów CAR-T
Zmodyfikowane genetycznie limfocyty CAR-T są podawane pacjentowi dożylnie. Następnie wiążą się z komórkami nowotworowymi posiadającymi antygen CD19 i je niszczą. Są to żywe komórki, które nadal mogą się namnażać w organizmie i stworzyć tarczę chroniącą przed nowotworem krwi przez dłuższy czas. Działaniem ubocznym jest niszczenie zdrowych limfocytów B, ale jest to efekt odwracalny.
Podanie CAR-T odbywa się poprzez wkłucie centralne. Preparat jest dostarczany na oddział w parach ciekłego azotu i rozmrażany dopiero po potwierdzeniu, że pacjent jest przygotowany do infuzji. Aby zminimalizować skutki uboczne, związane m.in. z obecnością środków konserwujących w preparacie, pacjent około 30-60 minut przed infuzją otrzymuje premedykację – paracetamol i lek przeciwhistaminowy. Podanie musi się odbyć jak najszybciej
po rozmrożeniu preparatu, ponieważ komórki CAR-T poza organizmem tracą żywotność (zalecany czas to 30 minut).
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
W zależności od indywidualnych reakcji pacjenta terapia CAR-T może wiązać się z różnymi wyzwaniami płynącymi z działań niepożądanych, dlatego infuzja zmodyfikowanych limfocytów T odbywa się zawsze w warunkach hospitalizacji i prowadzona jest wyłącznie w wyspecjalizowanych, certyfikowanych ośrodkach.
Bezpieczeństwo stosowania terapii CAR-T jest o wiele większe niż przeszczepów allogenicznych. Nie ma w ogóle problemów z „przyjęciem się” przeszczepu, czy reakcją „przeszczepu przeciwko gospodarzowi”. Główne reakcje niepożądane, charakterystyczne dla terapii CAR-T to:
Uogólniony stan zapalny nazywany zespołem uwalniania cytokin (CRS)
Jest on spowodowany uwalnianiem przez pobudzone limfocyty CAR-T immunologicznych substancji przekaźnikowych (cytokin). Częste są objawy grypo-podobne, takie jak wzmożona potliwość, wysoka gorączka i dreszcze, bóle mięśniowo- stawowe, bóle głowy, zmęczenie. Mogą pojawić się dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (biegunka, nudności, wymioty, brak łaknienia), spadki ciśnienia tętniczego, duszność, szybkie bicie serca, a nie-kiedy także objawy niewydolności narządowej. Jakkolwiek objawy mają u większości chorych charakter przemijający, w części przypadków mogą stanowić zagrożenie dla życia i wymagać hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii.
Ścisłe monitorowanie parametrów życiowych, stanu pacjenta oraz parametrów biochemicznych wydolności narządowej są bardzo istotne w rozpoznaniu tego powikłania, jak i we wdrożeniu odpowiedniego leczenia. Czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu CRS są: duża masa choroby przed leczeniem, progresja choroby po leczeniu limfodeplecyjnym, czynne zakażenie oraz wczesne wystąpienie objawów CRS. Postępowanie z zespołem uwalniania cytokin powinno zależeć wyłącznie od nasilenia objawów klinicznych. W lecze-niu stosowane są m.inn. przeciwciała anty-IL-6 (najczęściej tocilizumab) i kor-tykosterydy.
Objawy neurologiczne (ICANS)
Po podaniu terapii CAR-T mogą również wystąpić objawy neurologiczne, takie jak encefalopatia (zaburzenia czynności mózgu), stany splątania czy maja-czenie. Inne objawy to obniżony poziom świadomości, napady drgawkowe, afazja oraz zaburzenia mowy. Większość zdarzeń neurologicznych opisywana była w pierwszych 2 tygodniach po infuzji produktu leczniczego. Powikłania te są zazwyczaj przejściowe i odwracalne, choć w rzadkich przypadkach mogą być ciężkie i zagrażać życiu.
U wszystkich chorych należy rozważyć zapobiegawcze podawanie lewetiracetamu (leku przeciwdrgawkowego) w dawkach profilaktycznych. Leczeniem pierwszej linii u chorych z objawami ICANS jest deksametazon.
Zaburzenia hematologiczne
Po leczeniu limfocytami CAR-T często obserwuje się także zaburzenia hematologiczne, w tym przedłużone utrzymywanie się anemii małopłytkowości lub przejściowe zaburzenia odporności. U większości pacjentów nie ma konieczności wykonania transfuzji preparatów krwiopochodnych po trzecim miesiącu od wlewu, chociaż umiarkowana małopłytkowość oraz neutropenia mogą się utrzymywać i powodować konieczność okresowego podawania G-CSF.
Przejściowo najczęściej dochodzi do spadku liczby limfocytów B, które są za-bijane przez limfocyty CAR-T. W tym czasie, chory może wymagać suplementacji immunoglobulin (przeciwciał produkowanych przez limfocyty B)
oraz profilaktyki przeciwko najczęstszym infekcjom.
Profilaktyka zakażeń
Zaleca się rutynowo profilaktykę przeciwwirusową (podawanie doustnie acyklowiru) i profilaktykę przeciwko Pneumocystis jirovecii (podawanie kotrimoksazolu). Leki stosuje się zwykle przez 6 miesięcy, krócej w razie wcześniejszego powrotu do normy liczby komórek CD4+ (> 200 komórek/μl). Profilaktyka przeciwbakteryjna nie jest zalecana rutynowo. Profilaktykę przeciw-grzybiczą należy rozważyć u pacjentów, u których ryzyko rozwoju inwazyjnych zakażeń grzybiczych jest wyższe (u tych po wcześniejszym allogenicznym przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, po długotrwałym leczeniu korty-kosteroidami lub długotrwałą neutropenią przed terapią CAR-T).
Minimalny czas hospitalizacji po podaniu CAR-T to 10 dni, zazwyczaj jest jednak dłuższy (około 2 tygodnie). W tym czasie pacjent jest pod całodobową obserwacją personelu zwracającego uwagę na wszelkie możliwe oznaki powikłań, zwłaszcza zespołu uwalniania cytokin czy objawów neurologicznych. W przypadku wystąpienia powikłań pacjent pozostaje w ośrodku
do chwili ustąpienia objawów.
Po wypisie konieczna jest kontrola w warunkach ambulatoryjnych. Przez 4 ty-godnie po infuzji pacjent powinien przebywać blisko certyfikowanego ośrodka, do 2 godzin podróży, aby w razie wystąpienia późnych powikłań mógł szyb-ko otrzymać pomoc. Otrzymuje również szereg indywidualnych zaleceń.