- ang. Peripheral T-cell Lymphoma
- międzynarodowy skrót: PTCL
Chłoniaki z obwodowych limfocytów T są grupą kilku rzadkich nowotworów, które łącznie stanowią około 5% przypadków chłoniaków.
Są to nowotwory wywodzące się z limfocytów T. Istnieje wiele rodzajów tych komórek, dlatego też istnieją różne podtypy nowotworów się z nich powstałych. Obecnie dzięki szczegółowym badaniom udało się wyodrębnić niektóre z nich, przez co lepiej poznajemy tę grupę chorób i co może mieć wpływ na ich skuteczniejsze leczenie. Do najczęściej występujących chłoniaków, które stanowią ponad 70% przypadków PTCL, zaliczamy
- chłoniaka z obwodowych komórek T bliżej nieokreślonego (PTCL – NOS, ang. Peripheral T-cell Lymphoma not Otherwise Specified),
- chłoniaka anaplastycznego wielkokomórkowego ALK+ (ang. Anaplastic Large Cell Lymphoma ALK+)
- chłoniaka anaplastycznego wielkokomórkowego ALK- (ang. Anaplastic Large Cell Lymphoma ALK-)
- chłoniaka angioimmunoblastycznego T-komórkowego (ang. Angioimmunoblastic T-cell Lymphoma)
Większość podtypów charakteryzuje dynamiczny przebieg kliniczny.
OBJAWY CHŁONIAKÓW Z OBWODOWYCH LIMFOCYTÓW T
Chorzy na chłoniaki tej grupy zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu najczęściej z powodu powiększenia się obwodu szyi, niebolesnego obrzęku w okolicach pachowych lub/i pachwinowych, które wynikają z powiększenia węzłów chłonnych. Niestety, tę grupę chłoniaków charakteryzuje to, iż w połowie przypadków zajmują okolice pozawęzłowe takie jak skóra, wątroba czy jelita, przez co początek objawów jest trudny do uchwycenia. Wielu pacjentów leczonych jest w różnych poradniach specjalistycznych z powodu np. zmian skórnych o różnej morfologii, od swędzącej wysypki po niegojące się owrzodzenia, uporczywych biegunek, czy niecharakterystycznych dolegliwości bólowych jamy brzusznej. U niektórych chorych mogą występować również tzw. objawy ogólne takie jak: utrata masy ciała, wzmożona potliwość w nocy wymagająca przebrania się oraz gorączka powyżej 38°C. Zdarza się, iż choroba przybiera postać białaczkową, czego objawem jest wzrost liczby białych krwinek tzw. leukocytów w badaniu morfologii krwi.
DIAGNOSTYKA
W przypadku wystąpienia objawów pacjenci zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu. W ramach poradni, po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu i badania fizykalnego, chorzy mogą mieć wykonane badania podstawowe dostępne w każdej poradni Lekarza Rodzinnego:
- morfologia krwi
- badania biochemiczne (badania czynności wątroby, czynności nerek, parametrów zapalnych, OB)
- u wybranych chorych badania obrazowe (badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, miednicy i obwodowych węzłów chłonnych, RTG klatki piersiowej). W przypadku nieprawidłowego wyniku USG jamy brzusznej lub/i RTG klatki piersiowej powinien zlecić badanie tomograficzne, które pozwoli ustalić tzw. stopień zaawansowania klinicznego procesu chorobowego.
W przypadku podejrzenia choroby nowotworowej lekarz zobowiązany jest do wystawienia tzw. Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO), która umożliwia przyspieszenie procesu diagnostycznego i pogłębienie diagnostyki o kolejne niezbędne badania. Te mogą być wykonane w poradniach specjalistycznych lub w oddziałach szpitalnych dysponujących odpowiednimi narzędziami aby właściwie rozpoznać nowotwór.
Najważniejszym badaniem, które musi zostać wykonane jest badanie histopatologiczne. W tym celu należy pobrać chirurgicznie węzeł chłonny, najlepiej w całości lub wycinek z nacieku pozawęzłowego. Utrwalony materiał tkankowy jest następnie przesyłany do pracowni histopatologicznej. To tam lekarz histopatolog przeprowadza specjalne barwienia, które pomagają odpowiedzieć na ważne pytania: „czy chory ma nowotwór?”, „jaki to nowotwór i czy jest to chłoniak?” i „jeśli to chłoniak to jaki to typ chłoniaka?”. Taka ocena jest trudna, pracochłonna i niestety czasochłonna. Powinna być przeprowadzona przez wykwalifikowanych lekarzy w pracowniach dysponujących odpowiednimi narzędziami diagnostycznymi (a przynajmniej pełnym panelem badań immunohistochemicznych) . Niepełny i wątpliwy panel badań ponownie może wpłynąć na przedłużenie się diagnostyki. Ważnym aspektem jest również wykonanie właściwych barwień immunohistochemicznych.
Kolejnym ważnym krokiem jest ocena zaawansowania choroby. Nie zawsze powiększone węzły na szyi są jedynym ogniskiem. Bardzo często zajęte są również węzły, których nie można zbadać w badaniu fizykalnym, a które znajdują się wewnątrz ciała. W tym celu do oceny zaawansowania stosuje się badania obrazowe takie jak Tomografia Komputerowa lub Pozytonowa Tomografia Emisyjna (PET).
Po ocenie zaawansowania lekarz hematolog lub onkolog może skorzystać z tzw. skal prognostycznych, które nie są idealnymi narzędziami, lecz mogą wskazywać pacjentów, u których ryzyko wznowy chłoniaka jest większe. W przypadku PTCL stosuje się tzw. Międzynarodowy Indeks Prognostyczny (IPI, ang. International Prognostic Index) lub bardzo do niego zbliżony indeks prognostyczny dla chłoniaków PTCL (PIT, ang. Prognostic Index for PTCL). Należy jednak pamiętać, że uzyskany wynik określa jedynie prawdopodobieństwo przeżycia, a nie losy indywidualnego pacjenta. Wielu lekarzy pamięta chorych, którzy na przekór statystyce żyli długie lata, ciesząc się dobrym zdrowiem.
LECZENIE CHŁONIAKÓW Z OBWODOWYCH LIMFOCYTÓW T
W kolejnych paragrafach przedstawiono standard leczenia chłoniaka z obwodowych limfocytów T, z podziałem na leczenie I linii oraz postępowanie w przypadkach nawrotowych / opornych. Metody leczenia, których nazwy są w tekście w kolorze zielonym, są dostępne w ramach tzw. katalogu chemioterapii bez limitu. Metody z nazwami w kolorze żółtym, są dostępne jedynie w ramach tzw. programów terapeutycznych NFZ. Są jeszcze metody leczenia w ogóle nierefundowane przez NFZ – zaznaczone na kolor czerwony – dostępne okresowo jedynie w badaniach klinicznych. Aktualna lista prowadzonych badań znajduje się TUTAJ.
ZIELONY
metody dostępne w ramach NFZ bez limitu
ŻÓŁTY
metody dostępne w ramach limitowanych programów terapeutycznych NFZ
CZERWONY
metody dostępne w ramach badań klinicznych lub niedostępne w Polsce
LECZENIE I LINII
Dotyczy to chorych z rozpoznaniem chłoniaka z obwodowych lilmfocytów T, wcześniej nieleczonych
Podstawą leczenia chłoniaków z obwodowych limfocytów T wciąż pozostaje chemioterapia. Przeżycie 5 lat po terapii w przypadku tych chłoniaków osiąga około 36% chorych. Schematy terapii opracowane 30 lat temu są nadal najbardziej skuteczną metodą walki z typ typem nowotworów. Po rozpoznaniu podtypu choroby, pacjent najczęściej jest leczony za pomocą chemioterapii opartej o antracykliny (CHOP lub CHOEP). Chorym w dobrym stanie ogólnym jako tzw. konsolidację leczenia proponuje się wykonanie procedury przeszczepienia autologicznych komórek macierzystych (ASCT ang. Autologous Stem Cell Transplantation). W przypadku obecności zmiany resztkowej po leczeniu, jeżeli jest to możliwe, chory może liczyć również na zastosowanie uzupełniającej radioterapii (IFRT, ang Involved-Field Radiation Therapy). Są jednak sytuacje, w których chłoniak znajduje się w miejscach, których napromienić nie wolno, ponieważ byłoby to niebezpieczne dla życia i zdrowia pacjenta.
Obecnie w ramach programu lekowego dostępne jest już w pierwszej linii, w przypadku obecności antygenu CD30 w chłoniaku anaplastycznym z komórek T brentuksymab vedotin w skojarzeniu z cyklofosfamidem, doksorubicyną i prednizonem.
LECZENIE WZNOWY / OPORNOŚCI NA LECZENIE I LINII
W przypadku nawrotu choroby szanse pacjenta na wyleczenie znacząco maleją. Ma na to wpływ wcześniejsza wyczerpująca chemioterapia i wzrost częstości działań niepożądanych, a także pojawiająca się oporność komórek na dalsze leczenie z użyciem chemioterapeutyków.
Dalsze postępowanie zależy od stanu pacjenta. Chorym w dobrym stanie ogólnym, którzy mają dawcę szpiku proponuje się intensywne leczenie związane z wysokodawkowaną chemioterapią ratunkową (ang. salvage therapy) połączoną z procedurą allogenicznego przeszczepienia komórek macierzystych. Procedura ta wiąże się z poważnym ryzykiem, nie każdy pacjent znajdzie na czas odpowiedniego dawcę, a sama choroba dotyczy częściej pacjentów, którzy ze względu na wiek nie kwalifikują się do przeszczepu. Chorych, których z jakiś względów nie poddano konsolidacji z ASCT po leczeniu I linii, można próbować tak leczyć we wznowie procesu. We wznowie chłoniaka anaplastycznego z dużych limfocytów T (ALCL, ang. anaplastic large cell lymphoma) z obecnością antygenu CD30 wskazane jest leczenie Brentuksymabem w monoterapii, przeciwciałem monoklonalnym dostępnym w ramach programu lekowego NFZ. W Pratia-MCM prowadzono badanie kliniczne, które potwierdziło skuteczność tego leku i doprowadziło do jego rejestracji w tym wskazaniu, w wielu krajach na całym świecie. U pozostałych Pacjentów rozważa się chemioterapię paliatywną, której głównym założeniem jest zahamowanie objawów choroby (np. Gemcytabina).
Chłoniaki z obwodowych limfocytów T są nowotworami, gdzie wciąż poszukiwane są skuteczniejsze rozwiązania niż zastosowanie chemioterapii. W chwili obecnej lekami rekomendowanymi przez amerykańskie wytyczne (NCCN, ang. National Comprehensive Cancer Network) są na przykład:
- inhibitory deacetylazy histonowej (HDAC, ang. Histone deacetylases inhibitors) – belinostat, panobinostat
- antagonista kwasu foliowego – pralatreksat
- inhibitor ALK – kryzotynib (tylko w przypadku chłoniaków z ekspresją antygenu ALK)
Obecnie żaden z wymienionych leków nie jest refundowany przez NFZ. Badania kliniczne nad Belinostatem i Pralatreksatem były również prowadzone w Pratia-MCM, co umożliwiło rejestrację tych leków w USA. We wspomnianych zaleceniach proponuje się, aby jeśli to możliwe rozważać włączanie chorych do badań klinicznych (nawet w pierwszej linii leczenia). Wśród obecnie prowadzonych badań, są również takie, w których nie stosuje się chemioterapii, lecz wyłącznie immunoterapię.
