Chemioterapia jest leczeniem systemowym, to znaczy, że dociera do prawie wszystkich części ludzkiego organizmu. Dzieje się tak wskutek podawania chemioterapii bezpośrednio do układu krążenia dożylnie lub rzadziej doustnie (leki wchłonięte z przewodu pokarmowego dostają się do krwi).
W terapii chłoniaków chemioterapia to leczenie cytostatykami, czyli lekami działającymi na komórki nowotworowe w fazie ich podziału. A właściwie działająca na wszystkie komórki w organizmie w czasie ich podziału. Zrozumienie tego faktu jest podstawą do jej prawidłowego wykorzystania. Cytostatyki są – i długo jeszcze będą – podstawą leczenia wszystkich procesów nowotworowych o dużej dynamice, szybko postępujących. Nie ma alternatywy dla chemioterapii w leczeniu chłoniaka limfoblastycznego, chłoniaka Burkitta, czy chłoniaka rozlanego z dużych limfocytów B, w których tzw. „frakcja podziałowa” to 50 – 100% (czyli ponad połowa komórek dzieli się, co czyni je wrażliwymi na cytostatyki). Podanie chemioterapii będzie w takim przypadku o wiele bardziej „zabójcze” dla nowotworu niż dla pozostałych komórek organizmu, które nie dzielą się tak szybko. Można – w dobie terapii celowanych – wręcz powiedzieć, że cytostatyki są w takich przypadkach na swój sposób celowaną metodą leczenia, która w większym stopniu niszczy komórki nowotworowe niż inne. Cytostatyki mają mniejsze znaczenie w chłoniakach indolentnych, o małej dynamice, gdzie jedynie niewielka część komórek nowotworowych dzieli się ( „frakcja poddziałowa” nie przekracza 20%). Ich rola jest uzupełniająca, a coraz większe znaczenie mają leki o alternatywnym do cytostatyków mechanizmie działania
Jednym z pierwszych cytostatyków był …. nitrogranulogen (gaz musztardowy).
Ten sam, którego używano w czasie I wojny światowej pod Ypres. Już w 1940 roku obserwowano po jego dożylnym podaniu, krótkotrwałe, spektakularne odpowiedzi u chorych z chłoniakami. Nitrogranulogen był prekursorem leków alkilujących, stanowiących do dnia dzisiejszego element większości z stosowanych schematów polichemioterapii. Inne grupy stosowanych cytostatyków to m.in.: antracykliny, alkaloidy vinca, inhibitory topoizomerazy, czy antymetabolity, których dokładniejszy opis można znaleźć np. w Wikipedii.
Czym są protokoły leczenia?
Aby najlepiej wykorzystać różne mechanizmy działania cytostatyków (chemioterapii) podaje się zwykle kilka leków na raz – tylko dożylnie lub jednocześnie dożylnie i doustnie. Takie połączenia leków nazywa się schematami lub protokołami chemioterapii – ich nazwy są skrótem utworzonym zwykle od pierwszych liter leków, wchodzących w ich skład, np. R-CHOP (rytuksymab, cyklofosfamid, hydroksydaunomycyna czyli doksorubicyna, onkovin czyli winkrystyna i prednizon), R-CVP (rytuksymab, cyklofosfamid, winkrystyna i prednizon), BR (bendamustyna, rytuksymab), BO (bendamustyna, obinutuzumab) itp.
Chemioterapia właściwie stosowana jest „kamieniem węgielnym” onkologii, metodą leczenia która doprowadziła w XX wieku do przełomu i poprawy rokowania Chorych. W dodatku – poza piksantronem, dostępnym jedynie w programie terapeutycznym – wszystkie cytostatyki są w tak zwanym „katalogu chemioterapii”, stąd można stosować je u każdego chorego z kartą DILO bez jakichkolwiek limitów.
W razie pojawienia się oporności na leczenie, zwłaszcza w przypadku chłoniaków indolentnych, należy zawsze zadać pytanie, czy lekarze proponują nam chemioterapię jako postepowanie z wyboru (czyli najskuteczniejszą możliwość leczenia w danej sytuacji klinicznej) czy też z powodu braku dostępności/refundacji innych, metod leczenia.
Brak refundacji nowych leków przez NFZ nie musi oznaczać konieczności zapłacenia za nie z własnych środków. Polska jest krajem, w którym toczy się dużo badań klinicznych, będących w takich przypadkach realną alternatywą.
Najważniejszą jednak informacją dla pacjentów rozpoczynających leczenie i zmagających się z jego skutkami jest skuteczność leczenia chłoniaków, nawet tych rozpoznanych późno.
Jak działa chemioterapia?
Chemioterapia, podobnie jak radioterapia rzadko prowadzi bezpośrednio do śmierci komórki nowotworowej, o wiele częściej – do jej uszkodzenia. Każda uszkodzona komórka, ulega apoptozie (mechanizm zaprogramowanej autodestrukcji, który doprowadza do jej unicestwienia). W warunkach fizjologii, apoptoza zapobiega powielaniu się błędów uszkodzonych już komórek, w czasie ich życia. W chorobach nowotworowych, umożliwia ich skuteczne niszczenie przez cytostatyki. Proces nowotworowy leczony cytostatykami można porównać do ataku plutonu piechoty na stanowisko karabinu maszynowego. Jedynie część żołnierzy jest zabita, większość jest ranna, ale atak załamuje się. Jeżeli jednak, zaburzenia genetyczne dotyczą samego mechanizmów apoptozy, uszkodzone przez chemioterapię komórki nie ulegają autodestrukcji i dzielą się dalej. Dochodzi więc do utrwalenia się i akumulacji zaburzeń cytogenetycznych, Chemioterapia – czyli trzymając się porównania – nasz karabin maszynowy, atakują już nie ludzie, lecz pluton zombie, którzy nie przerywają go mimo poszarpania przez kule. To jeden z częstszych powodów pojawienia się oporności na chemioterapię, który dobrze tłumaczy konieczność stosowania leków celowanych, o których więcej poniżej.
Ponieważ leki, którymi leczy się nowotwory, działają także na zdrowe tkanki, po ich podaniu organizm musi odpocząć, zregenerować się. Zwykle jest to około 2 – 4 tygodni. Podanie chemioterapii oraz następujący po niej okres odpoczynku organizmu nazywany jest kursem lub cyklem chemioterapii. Chorzy w zależności od typu chłoniaka, tolerancji i efektów leczenia mogą wymagać przyjęcia od 3 do nawet 8 cykli leczenia. Pamiętaj: bardzo ważne jest dokładne zrozumienie sposobu przyjmowania leków, gdyż jakiekolwiek pomyłki mogą nieść za sobą poważne konsekwencje.
Czy należy obawiać się chemioterapii?
Chemioterapia może powodować bezpośrednie i odległe w czasie skutki uboczne. Bezpośrednie pojawiają się krótko po podaniu chemioterapii i powtarzają się po każdym kursie. Odległe powikłania można obserwować nawet wiele lat po leczeniu. Bezpośrednie powikłania chemioterapii zależą przede wszystkim od intensywności leczenia przeciwnowotworowego i ogólnej sprawności chorego. Dlatego może się zdarzyć, że terapia będzie u jednych przebiegać bez odczuwalnych powikłań, a u innych chorych z nasilonymi objawami ubocznymi.
Jako główne działania niepożądane cytostatyków wymienia się nudności, wymioty i utratę włosów. Całkowicie niesłusznie. Nudności i wymioty to w dobie skutecznych leków przeciwwymiotnych rzadkość, jedynie u części chorych mogą być uporczywe (np. u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina leczonych schematem ABVD). Utrata włosów po antracyklinach lub wysokich dawkach innych cytostatyków jest okresowa, włosy odrastają. Ich wypadanie w czasie leczenia, można wręcz traktować jako dowód na jego skuteczność. Brak wypadania włosów martwi lekarzy, którzy obawiają się, że z jakiś powodów, nie doszło do skutecznej penetracji cytostatyków do tkanek.
Bezpośrednio po cyklu chemioterapii organizm jest szczególnie podatny na wszelkiego rodzaju infekcje. Jest to powikłanie potencjalnie groźne dla życia, zwłaszcza gdy ujawnia się nagle, przebiega z wysoką temperaturą czy spadkiem ciśnienia tętniczego. Osłabiony chemioterapią organizm nie ma siły samodzielnie się bronić, każde rozpoczynające się po podaniu chemioterapii objawy zakażenia (katar, kaszel, ból gardła) wymagają pilnej konsultacji lekarskiej. Aby nie dopuścić do infekcji w czasie całego trwania chemioterapii pacjenci powinni do minimum ograniczyć kontakty z osobami przeziębionymi, kaszlącymi, z rozpoczynającymi się lub trwającymi infekcjami. Pacjenci powinni w tym czasie w sposób szczególny unikać środków komunikacji publicznej (autobusów, pociągów) i innych dużych skupisk ludzkich (kin, dyskotek). Równie poważnym problemem są infekcje oportunistyczne, wywołane przez mikroorganizmy, które u zdrowych osób można uważać wręcz za fizjologiczną florę. Doprowadza do nich przewlekłe upośledzenie czynności układu odpornościowego przez chłoniaka (choroby układu odpornościowego) i jego leczenie (cytostatyki, sterydy, przeciwciała monoklonalne i nowoczesne „celowane” leki onkologiczne, w bardzo skuteczny sposób niszczący np. limfocyty B).
Bezpośrednim następstwem zarówno chemioterapii, jak i nacieczenia szpiku przez komórki nowotworowe jest małopłytkowość i niedokrwistość. Obserwujemy także efekty odległe, czyli takie które uwidaczniają się u części chorych po latach, gdy już są wyleczeni z chłoniaka. Z najczęstszych należy tu wymienić uszkodzenie serca po antracyklinach, uszkodzenie płuc po bleomycynie, ryzyko niepłodności po wysokodawkowanej chemioterapii czy powstanie wtórnych, innych niż chłoniaki procesów nowotworowych. Na koniec należy nadmienić objawy z pozoru błahe, jak np. polineuropatia – głównie czuciowa – objawiająca się zaburzeniami czucia, drętwieniem palców po winkrystynie, które potrafią obniżyć komfort życia.
Praktycznie o chemioterapii
Każdy schemat leczenia zakłada podawanie kolejnych cykli co pewien, określony czas – najczęściej co 2 – 3 lub 4 tygodnie.
- Jeżeli w tym czasie masz infekcję lub nastąpiło istotne pogorszenie się stanu zdrowia z powodu chorób towarzyszących, zawsze poinformuj o tym wcześniej lekarza prowadzącego.
- Po sprawdzeniu wyników badań krwi, rozmowie i badaniu, lekarz zleci lub odroczy kolejne podanie chemioterapii.
- Odroczenie chemioterapii odbywa się tylko i wyłącznie, jeśli jej podanie jest obarczone dla chorego większym ryzykiem niż opóźnienie podania. Może to wynikać z Twoich badań krwi, aktualnego stanu zdrowia ogólnego lub sytuacji epidemiologicznej na oddziale. Jeśli masz wątpliwości co do takiej decyzji, zawsze dopytaj lekarza, aby Ci wytłumaczył, dlaczego zapadła decyzja o odroczeniu leczenia.
- Badania krwi można wykonać w ośrodku prowadzącymlub we własnym zakresie zgodnie ze wskazówkami lekarza.
- Ostateczna kwalifikacja do każdego kolejnego cyklu leczenia odbywa się w czasie konsultacji lekarza, który sprawdza wyniki badań laboratoryjnych, zbiera wywiad i przeprowadza badanie fizykalne. Od momentu pobrania krwi do pojawienia się ich wyników może minąć kilka godzin. Zawsze zapytaj się lekarza, czy możliwe jest wykonanie badań laboratoryjnych dzień wcześniej, w miejscu zamieszkania. Trzeba również wziąć pod uwagę czas potrzebny na przygotowanie zleconych leków. Podawane przeciwciał monoklonalnych to zwykle 2-3 godziny.
- Należy przygotować się na wielogodzinny pobyt w oddziale dziennym lub liczyć z perspektywą krótkiej hospitalizacji.
Skuteczność chemioterapii zależy w dużej mierze od podania o czasie zaplanowanych dawek cytostatyków: spadek tzw. „intensywności dawki” poniżej 90% może wpłynąć na ostateczny wynik leczenia.
Stąd w schematach leczenia o dużym ryzyku neutropenii (obniżenia się licz-by neutrofili, inaczej nazwanych granulocytami) stosuje się – jako tzw. profi-laktykę pierwotną – czynniki wzrostu granulocytów. Pobudzają szpik, powodując jego szybszą regenerację. Leki te (Zarzio, Accofil, Tevagrastim) podaje się podskórnie, zwykle wieczorem przez 5-7 dni, rozpoczynając dobę po zakończeniu podawania cytostatyków.
- Należy pamiętać, że bezwzględnie konieczne jest zakończenie ich stosowania, co najmniej na 48 h przed kolejną dawką chemioterapii.
- Czynniki wzrostu granulocytów podane bezpośrednio przed chemioterapią zwiększają ryzyko uszkodzenia przez cytostatyki prawidłowych komórek krwiotwórczych szpiku, co zmniejsza jego rezerwy i może upośledzać jego działanie w przyszłości.
- Po podaniu czynników wzrostu granulocytów może wystąpić krótkotrwała gorączka wymagająca podania paracetamolu (np. 2 tbl po 500 mg).
- Niezależnie od krótkiej gorączki bezpośrednio po podani leku, u niektórych z Was po paru dniach stosowania czynników wzrostu pojawią się nasilone objawy „rzekomogrypowe (bóle głowy, kości, mięśni gorączka). Jest to wyrazem aktywacji układu odpornościowego (podobnie jak w przypadku grypy – stąd nazwa) i może oznaczać wcześniejszą odbudowę układu granu-locytotwórczego.
- Jeżeli masz gorączkę lub inne objawy infekcji, a liczba białych krwinek jest nadal niska, w trybie pilnym udaj się do lekarza, a w godzinach wieczornych na SOR. Gorączka neutropeniczna jest stanem zagrożenia życia, a opóźnienie jej leczenia może doprowadzić do posocznicy (sepsy). W takich przypadkach należy wykonać kontrolę morfologii, a przy wzroście liczby granulocytów powyżej 2000, przerwać podawanie kolejnych dawek czynników wzrostu.
- Rzadziej mamy do czynienia z niedokrwistością i małopłytkowością. W przypadkach niedokrwistości można stosować erytropoetynę, która jest czynnikiem wzrostu dla erytrocytów. Częściej, zwłaszcza przy głębokich spadkach hemoglobiny, rozważa się przetaczanie krwi. Przetoczenia wykonuje się w trakcie hospitalizacji, wymagają oznaczenia grupy krwi i każdorazowo sprawdzenia tzw. „próby zgodności”.
W onkologii stosuje się także tzw. długodziałające czynniki wzrostu granulocytów (np. Neulasta), których 1 dawka działa przez kolejne 10-14 dni. W leczeniu chłoniaków, gdy zależy nam na bardziej skrupulatnej kontroli, leki te są rzadko rekomendowane.
Każdy epizod gorączki nie związany bezpośrednio z podaniem czynników wzrostu, zwłaszcza gdy towarzyszą mu inne objawy infekcji wymaga pilnej kontroli morfologii i konsultacji lekarza (w godzinach wieczornych w ramach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego) w celu ustalenia wskazań do rozpoczęcia antybiotykoterapii. W razie infekcji, której towarzyszy agranulocytoza, tzn. gdy liczba neutrofii spada poniżej 500/ul, antybiotyki powinno się podawać dożylnie, w warunkach szpitalnych.
Większość infekcji prowadzi do wydłużenia odstępu do kolejnego plano-wanego cyklu leczenia, przez co spada jego intensywność, a co za tym idzie – zmniejsza się jego skuteczność.
Aby obniżyć ryzyko infekcji w czasie leczenia i dbać o obniżoną odporność organizmu, rekomenduje się szczepienia, a także unikanie patogenów i minimalizowanie ryzyka za-chorowania. Należy ograniczyć korzystanie ze środków komunikacji publicznej, nie powinno się brać udziału w imprezach masowych, weselach i innych spotkaniach rodzinnych.
Jest to szczególnie istotne w przypadku infekcji trwających dłużej, takich jak COVID-19, który u pacjentów nieszczepionych może przebiegać ciężko i trwać parę tygodni.
Pamiętaj, by w każdym przypadku infekcji COVID-19, powia-domić o tym prowadzącego hematologa/onkologa (powiadomienie nie oznacza oczywiście osobistego udania się do poradni, co stanowiłoby bezpośrednie ryzyko zarażenia innych, oczekujących na konsultacje chorych).
W 2022 i 2023 roku ośrodkach prowadzących leczenie chłoniaków dostępne były takie leki jak Lagevrio czy Paxlovid, które znacznie zmniejszały ciężkość i skracały czas trwania infekcji.
Leki zalecone przez innych lekarzy z powodu wcześniej stwierdzonych chorób należy nadal przyjmować. Jednak o stosowanych lekach i każdej zmianie ich dawkowania musi być poinformowany lekarz prowadzący.
W niektórych przypadkach zaleca się dodatkowo w celu zapobiegania infekcjom: Heviran (profilaktyka niektórych infekcji wirusowych) czy Biseptol (profilaktyka niektórych zapaleń śródmiąższowych płuc).
Suplementy diety i zioła mogą natomiast „zakłócić” działanie chemioterapii, np. wpływając na wchłanianie niektórych leków z przewodu pokarmowego, stąd odradzamy ich przyjmowanie w trakcie leczenia bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem.
Sterydy są często stosowane jako jeden z elementów schematów che-mioterapii. W najczęściej stosowanym schemacie R-CHOP, Encorton stosowany jest doustnie przez okres 5 dni, czyli również już po wypisaniu z oddziału.
Przy stosowaniu sterydów należy pamiętać o ochronie żołądka: lek zaży-wamy po posiłku, w dawkach podzielonych, 2/3 dawki po śniadaniu, 1/3 dawki po obiedzie.
Dodatkowo zaleca się stosowanie leków zmniejszających wydzielanie kwasu żołądkowego, zwykle blokerów pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol). Leki te stosujemy pół godziny przed śniadaniem i w razie potrzeby drugą dawkę po kolacji (pierwszą, by przygotować żołądek na sterydy podane po śniadaniu, kolejną w celu ułatwienia gojenia się powierzchownych nadżerek śluzówki żołądka w nocy).
Częstym błędem przy chemioterapii R-CHOP jest pomijanie dawki sterydów w 1 dniu cyklu chemioterapii, czyli wtedy, gdy jest to najbardziej potrzebne. Może się tak zdarzyć w dziennym ośrodku leczenia, gdy pielęgniarka jest przekonana, że lek zażył sam pacjent, a ten oczekuje, że wszystkie leki poda mu personel.
Nagłe odstawienie sterydów jest przez część chorych źle tolerowane (uczucie braku energii, zawroty głowy), wtedy powinno się rozważyć redukcję dawki czyli np. podanie jednej dodatkowej dawki (np. 20 mg Encortonu) rano w pierwszym dniu po ich odstawieniu.
Sterydy zwiększają apetyt i prowadzą do wzrostu masy ciała. U pacjentówz objawami ogólnymi i znacznym spadkiem masy ciała przed rozpoczęciem leczenia jest to akceptowalne (a nawet pożądane), jednak osoby z nadwagą czy otyłością powinny w trakcie sterydoterapii zwrócić szczególną uwagęna dietę, ograniczać spożycie prostych cukrów i tłuszczy.
Kontrola masy ciała ma szczególne znaczenie w przypadku leczenia schematami chemioterapii zawierającymi antracykliny, np. R-CHOP, które dodatkowo mogą upośledzać czynność serca, aby nie obciążać nadmiernie wydolności serca nadwagą.
Obecne leki przeciwwymiotne są na tyle efektywne, że nudności zdarzają się jedynie w pojedynczych przypadkach.
Oczywiście pod warunkiem ich stosowania w dniu chemioterapii i – w razie potrzeby – przez parę dni po ich zakończeniu. Najczęściej stosowanym lekiem jest ondansetron, który można podawać dożylnie, razem z cytostatykami. W domu stosuje się go doustnie w dawce 1 do 3 tbl. dziennie, w zależności od potrzeby.
Sterydy zwiększają działanie leków przeciwwymiotnych, stąd schematy ze sterydami mogą być lepiej tolerowane.
Upewnij się, czy w czasie wizyty lekarskiej związanej z chemioterapią, lekarz przepisał ci sterydy, wszystkie leki osłonowe, w tym przeciwwymiotne, o ile ich potrzebujesz.
U części pacjentów duże emocje budzi wypadanie włosów. Jest to zjawisko okresowe, po zakończeniu leczenia włosy odrastają. Dla pacjenta może stanowić to dodatkowy dowód, że cytostatyki osiagają terapeutyczne stężenie w tkankach.
W ramach NFZ refundowane są peruki. Ich indywidulane przygotowanie może trwać pewien czas, stąd najlepiej zacząć się o to starać już przy pierwszych dawkach cytostatyków. Zawsze porozmawiaj o tym z lekarzem prowadzącym.
Jeszcze jedna rada – skrócenie włosów przed rozpoczęciem chemioterapii jest zawsze dobrym pomysłem. Po pierwsze, włosy wypadną nieco później, po drugie – dobrze jest przyzwyczaić siebie i znajomych do krótkiej fryzury i właśnie taką dobrać perukę. Każdy z nas lekarzy ma w pamięci chore, które mając już po leczeniu własne włosy, męczą się z peruką, czekając aż odrosną do porównywalnej długości. Wyobraźcie sobie środek lata, 30 stopni, żar z nieba i chodzenie na co dzień w peruce, „cieplejszej” od wełnianej czapki
na zimę.
U większości pacjentek w czasie chemioterapii dochodzi do zaburzenia menstruacji: przesunięcia terminu krwawień miesięcznych lub zupełnego ich zaniku.
Co ważne, brak regularnych krwawień miesięcznych nie daje pewności, że nie można zajść w tym czasie w ciążę.
Zajście w ciążę w trakcie leczenia chłoniaka wymusza zmianę planu postępowania, co w przypadku chłoniaków agresywnych może oznaczać mniejszą skuteczność leczenia. Kontynuacja leczenia, zwłaszcza w pierwszym trymestrze, wiąże się z ryzykiem powstania poważnych wad płodu.
W czasie trwania leczenia choroby nowotworowej należy stosować skuteczną metodę antykoncepcji: leki hormonalne, wkładkę wewnątrzmaciczną lub abstynencję seksualną. Stosowanie wyłącznie prezerwatyw nie daje wystarczającej pewności, a stosunek przerywany czy wszystkie metody oparte o „kalendarzyk” nie są uznawane za wiarygodne metody antykoncepcji u osób w trakcie chemioterapii.
Leczenie odbywa się głównie drogą dożylną. Zamiast każdorazowego zakładania wenflonu możliwe jest wszczepienie portu naczyniowego (szczególnie w sytuacji, gdy chemioterapia podrażnia żyły). Jest to zbiornik wszczepiany przez chirurga lub anestezjologa w górnej części klatki piersiowej do dużego naczynia żylnego, w znieczuleniu miejscowym. Procedura wymaga jednodniowego pobytu w szpitalu. Chemioterapia podawana jest do portu za pomocą specjalnych igieł (zakładanych każdorazowo). Nie jest to jednak rozwiązanie zalecane
w przypadkach, gdy planuje się intensywną chemioterapię, o dużym ryzyku poważnych infekcji. Każdy przypadek sepsy wymaga bowiem usunięcia wcześniej złożonego portu naczyniowego.
Wkłucie centralne zapewnia dostęp do dużych naczyń żylnych (zwykle żyły szyjnej lub podobojczykowej), umożliwiające podanie wysokich dawek cytostatyków lub schematów, w których ich wlewy trwają przez wiele godzin. Możliwość szybkiego rozcieńczenia podawanych leków przez strumień krwi w dużym naczyniu zapewnia bezpieczeństwo. Wkłucie centralne zapobiega również możliwości pęknięcia drobniejszego naczynia i przedostania się leku bezpośrednio do otaczających tkanek, co może skończyć się ich martwicą. W razie poważnej infekcji (sepsy) można je w łatwy sposób usunąć bez konieczności planowego zabiegu chirurgicznego. Wkłucie centralne zakładają anestezjolodzy, w znieczuleniu miejscowym, zwykle na sali operacyjnej. W przeciwieństwie do portu naczyniowego, wymaga codziennej pielęgnacji w warunkach sterylnych, stąd usuwa się je przed wypisem pacjenta do domu.
Chcesz wiedzieć więcej?
Większość cytostatyków wprowadzono do leczenia ponad 20 lat temu. Zespół Leczenia Chłoniaków brał udział w badaniach klinicznych, które doprowadziły do rejestracji piksantronu u chorych z nawrotowym chłoniakiem z dużych komórek B (DLBCL). Nasze publikacje na ten temat można znaleźć w Strefie Wiedzy.
